Вывих ключицы, грудины и ребер

Вывих ключицы (ГКС и АКС)

Вывихи ключицы происходят в ее суставах на обоих концах и являются относительно частыми травмами, особенно в спорте и при травмах [1].

Вывих грудино-ключичного сустава (ГКС): Происходит в месте соединения ключицы с грудиной [1, 2].

• Передний вывих ГКС: Наиболее частый тип, обычно возникающий в результате непрямого воздействия силы на переднюю или боковую поверхность плеча [1, 2]. Механизм часто включает эффект рычага через первое ребро, в результате чего грудинный конец ключицы смещается вперед (антериорно) и иногда немного вверх [1]. Проявляется в виде видимой или пальпируемой шишки над ГКС [1].
• Верхний вывих ГКС: Менее распространен, возникает в результате воздействия силы, направленной вниз на дистальный конец ключицы [1].
• Задний вывих ГКС: Этот тип встречается редко, но потенциально опасен [1, 2]. Обычно возникает в результате прямого удара в переднюю часть грудинного конца ключицы или сильного сдавливания плеч [1]. Ключица смещается назад (постериорно) за грудину, потенциально сдавливая жизненно важные структуры шеи и верхней части грудной клетки, такие как трахея, пищевод и крупные кровеносные сосуды [1, 2]. Это состояние требует неотложной медицинской помощи и немедленного вправления [1, 2].

Диагноз вывиха ГКС часто ставится на основании физикального осмотра (видимая деформация, боль, болезненность при пальпации) и подтверждается рентгенографией (специальная укладка Serendipity) или КТ, особенно при задних вывихах для оценки структур средостения [1, 2].

Вывих/разрыв акромиально-ключичного сочленения (АКС): Происходит в месте соединения ключицы с акромионом (частью лопатки) [1, 3]. Эти травмы точнее называть «разрывами» и классифицировать в зависимости от тяжести повреждения связок (акромиально-ключичной связки и клювовидно-ключичных связок — конической и трапециевидной) [1, 3].

• Механизм: Чаще всего вызывается прямым ударом в область надплечья (например, при падении непосредственно на плечо) или падением на вытянутую руку [1, 3].
• Классификация (по Rockwood) [3]:
  • Тип I: Растяжение АК-связки, без значительного смещения.
  • Тип II: Разрыв АК-связки, растяжение КК-связок, небольшое поднятие ключицы.
  • Тип III: Разрыв как АК-, так и КК-связок, значительное поднятие ключицы (обычно смещение менее 100%).
  • Типы IV, V, VI: Более тяжелые смещения (заднее, выраженное верхнее или нижнее), сопровождающиеся обширным разрывом мягких тканей.

Разрывы АКС обычно проявляются болью, локализованной в верхней части плеча, часто с видимой ступенькой или выпячиванием дистального конца ключицы (более выражено при высоких степенях) [1, 3]. Диагноз подтверждается рентгенографией, иногда с использованием снимков с нагрузкой для оценки степени расхождения, хотя в настоящее время это применяется реже [1, 3].

Анатомия акромиально-ключичного сочленения (АКС), вид сверху, показаны ключица, акромион и связанные с ними связки [4].

Лечение:

• ГКС: Передние вывихи часто можно вправить прямым давлением, но они могут быть нестабильными и легко вывихиваться повторно [1, 2]. При бессимптомном течении их можно лечить консервативно с помощью косыночной повязки [1]. Задние вывихи требуют срочного закрытого вправления под седацией или анестезией; если закрытое вправление не удалось или сустав нестабилен, может потребоваться открытое хирургическое вправление и фиксация [1, 2].
• АКС: Лечение зависит от степени тяжести [1, 3]. Типы I и II обычно лечатся консервативно с помощью косыночной повязки, льда, обезболивания и постепенной реабилитации [3]. Травмы типа III лечатся с учетом индивидуальных факторов пациента (уровень активности, симптомы), варианты варьируются от консервативного лечения до хирургического восстановления/реконструкции КК-связок [3]. Типы IV, V и VI, как правило, требуют хирургического вмешательства [3].

Удержание вправления вывихов как ГКС, так и АКС консервативными методами может быть сложной задачей [1]. Хотя косыночные повязки и ортезы обеспечивают комфорт, повторный вывих является частым явлением при значительном повреждении связок [1]. Хирургическое вмешательство направлено на восстановление и поддержание правильного положения сустава, что часто включает восстановление или реконструкцию связок [2, 3].