Общий анализ мочи

Обзор общего анализа мочи

Общий анализ мочи (ОАМ) — это фундаментальное лабораторное исследование, которое изучает физические, химические и микроскопические свойства мочи. Моча по сути является жидкой биопсией мочевыводящих путей и отражает метаболические процессы, происходящие во всем организме. Она вырабатывается почками по мере того, как они отфильтровывают продукты жизнедеятельности из крови и регулируют водный, электролитный и кислотно-щелочной баланс.

Анализ мочи дает ценную информацию о функции почек, здоровье мочевыводящих путей, метаболическом статусе (например, контроле диабета) и может помочь выявить различные системные заболевания. Это неинвазивный, недорогой и информативный диагностический инструмент.

Образование мочи и функция почек

Моча является конечным продуктом сложных процессов в почках, в первую очередь включающих фильтрацию, реабсорбцию и секрецию внутри нефрона (функциональной единицы почки).

• Клубочковая фильтрация: Кровь, поступающая в клубочек (сеть капилляров), фильтруется под давлением. Вода, электролиты, глюкоза, аминокислоты, мочевина, креатинин и другие мелкие молекулы проходят в капсулу Боумена, образуя первичную мочу (клубочковый фильтрат). Более крупные молекулы, такие как белки и клетки, обычно задерживаются в крови. Первичная моча изначально напоминает плазму крови без крупных белков (удельный вес ~1,010, pH ~7,4).
• Канальцевая реабсорбция: По мере прохождения фильтрата через почечные канальцы (проксимальный каналец, петля Генле, дистальный каналец, собирательная трубочка) необходимые организму вещества всасываются обратно в кровоток. Это включает большую часть воды (~99%), глюкозу, аминокислоты, витамины и электролиты (такие как натрий, калий, хлорид, бикарбонат). Проксимальный каналец отвечает за реабсорбцию большинства этих растворенных веществ и около 80% отфильтрованной воды.
• Канальцевая секреция: Определенные продукты жизнедеятельности (такие как избыток калия, ионы водорода, аммиак, мочевая кислота, некоторые лекарства) активно транспортируются из крови в капиллярах, окружающих канальцы, непосредственно в канальцевую жидкость для выведения.

Посредством этих процессов почки регулируют объем жидкости в организме, электролитный баланс, кислотно-щелочной статус (путем выведения H+ и реабсорбции бикарбоната) и артериальное давление (через ренин-ангиотензиновую систему), поддерживая общий гомеостаз. Они также выполняют эндокринные функции, вырабатывая эритропоэтин (стимулирует выработку эритроцитов), ренин и активируя витамин D.

Конечный состав мочи отражает этот сложный баланс фильтрации, реабсорбции и секреции, содержащий воду, метаболические отходы (мочевина, креатинин, мочевая кислота), избыток электролитов, микроэлементы, гормоны и некоторые клеточные элементы, отслоившиеся от слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Для чего проводится общий анализ мочи

Общий анализ мочи проводится по разным причинам:

• Общий скрининг здоровья: В рамках регулярных медицинских осмотров.
• Диагностика симптомов: Исследование таких симптомов, как болезненное мочеиспускание, частое мочеиспускание, боль в животе/спине, кровь в моче или необъяснимая лихорадка.
• Диагностика заболеваний: Особенно полезен для диагностики:
  • Инфекций мочевыводящих путей (ИМП - цистит, пиелонефрит)
  • Заболеваний почек (гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность)
  • Камней в почках
  • Сахарного диабета (выявление глюкозы и кетонов)
  • Заболеваний печени (выявление изменений билирубина/уробилиногена)
• Мониторинг существующих состояний: Отслеживание прогрессирования заболевания почек, контроля диабета или реакции на лечение ИМП или камней в почках.
• Обследования при беременности.

Как проводится анализ (сбор образца)

• Тип образца: Моча. Для рутинного анализа и посева предпочтительна «средняя порция» мочи, чтобы свести к минимуму загрязнение бактериями кожи или влагалищными выделениями. Это включает в себя очистку области гениталий, начало мочеиспускания в унитаз, сбор средней порции струи в стерильный контейнер, а затем завершение мочеиспускания в унитаз.
• Время: Часто предпочтительнее использовать первую утреннюю порцию, так как она обычно более концентрированная, что облегчает выявление отклонений. Однако часто используются и случайные образцы, собранные в любое время. Для некоторых тестов (таких как клиренс креатинина или измерение общей экскреции белка) требуется сбор за определенное время (например, 24 часа).
• Подготовка: Как правило, специальной подготовки, такой как голодание, не требуется. Обеспечьте адекватную гидратацию, если только тест на удельный вес не требует концентрации. Сообщите своему врачу обо всех лекарствах, витаминах и добавках, так как некоторые из них могут повлиять на цвет мочи или результаты анализов.
• Анализ: Обычно проводится в течение 1-2 часов после сбора или требует охлаждения/консервантов для предотвращения роста бактерий и разрушения компонентов. Анализ обычно включает физическое, химическое (тест-полоска) и микроскопическое исследование.

Компоненты общего анализа мочи

1. Физическое исследование (макроскопическое)

Оно включает в себя наблюдение за общими характеристиками мочи.

• Цвет: Нормальный цвет мочи варьируется от бледно-желтого до темно-янтарного, в зависимости от состояния гидратации и концентрации. Желтый цвет обусловлен пигментом урохромом. Аномальные цвета и возможные причины:

  Таблица: Причины изменения цвета мочи

  Цвет мочи	Возможные причины
  Бесцветный / Бледно-желтый	Очень разбавленная моча (высокое потребление жидкости), несахарный диабет, чрезмерное использование диуретиков.
  Темно-желтый / Янтарный / Оранжевый	Концентрированная моча (обезвоживание, лихорадка, чрезмерное потоотделение), билирубин, уробилиноген, некоторые лекарства (пиридиум, рифампицин, варфарин), избыток моркови/витамина В.
  Красный / Розовый / Коричневато-красный	Гематурия (эритроциты), гемоглобинурия (свободный гемоглобин), миоглобинурия (распад мышц), порфирия, свекла, ревень, некоторые лекарства (рифампицин, фенотиазины, слабительные, такие как сенна).
  Коричневый / Черный	Билирубин/биливердин (заболевание печени), меланин (меланома), гомогентизиновая кислота (алкаптонурия), метгемоглобин, миоглобин, некоторые лекарства (метронидазол, нитрофурантоин, леводопа, метилдопа), конские бобы.
  Зеленый / Синий	ИМП, вызванная Pseudomonas, биливердин (окисленный билирубин), некоторые лекарства (амитриптилин, индометацин, пропофол), краситель метиленовый синий.
  Молочно-белый / Мутный	Пиурия (гной/лейкоциты), хилурия (лимфатическая жидкость), кристаллы фосфата (в щелочной моче), липиды, избыток эпителиальных клеток.

• Прозрачность/Внешний вид: Нормальная моча прозрачная. Помутнение при мочеиспускании обычно свидетельствует о наличии клеток (лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток), бактерий, грибков, кристаллов, слизи, липидов (жира) или загрязнения (например, каловыми массами, влагалищными выделениями). Нормальная моча может стать мутной при стоянии из-за осаждения кристаллов фосфата или урата.

• Запах: Свежевыпущенная нормальная моча обычно имеет слабый ароматический запах. Могут происходить изменения:

  • Запах аммиака: Развивается по мере расщепления мочевины бактериями при стоянии; может указывать на ИМП, если присутствует в свежей моче.
  • Фруктовый/сладкий запах: Присутствие кетонов (сахарный диабет, голодание, кетогенная диета).
  • Зловонный/резкий запах: Часто связан с ИМП.
  • Специфические запахи пищи: Спаржа, чеснок, кофе могут придавать отчетливые запахи.
  • Запах кленового сиропа: Характерен для болезни кленового сиропа (редкое нарушение обмена веществ).

• Объем: Измеряется при сборе за определенное время (например, 24 часа). Нормальный суточный объем для взрослого обычно составляет 1000–2000 мл (1-2 литра), но сильно варьируется в зависимости от потребления жидкости, диеты, активности и климата. Типичные диапазоны по возрасту:

  • Новорожденные: 0–60 мл/день
  • Младенцы (1 месяц): 200–350 мл/день
  • Дети (1–5 лет): 600–900 мл/день
  • Дети (10–14 лет): 1000–1500 мл/день

  Физиологическое увеличение (полиурия) происходит при высоком потреблении жидкости или мочегонных продуктов. Физиологическое уменьшение (олигурия) происходит при ограничении жидкости или повышенной потере жидкости (потоотделение, рвота, диарея).

  Патологические изменения объема мочи

  Патологические изменения объема мочи

  Термин	Определение	Общие патологические причины
  Полиурия	Увеличенный суточный объем (>2500-3000 мл)	Сахарный диабет (осмотический диурез), несахарный диабет (недостаток АДГ), хроническая болезнь почек (нарушение концентрационной способности), избыток внутривенных жидкостей, диуретическая фаза острого повреждения почек, первичный альдостеронизм, гиперпаратиреоз, рассасывание отеков/выпотов.
  Олигурия	Сниженный суточный объем (<400-500 мл)	Обезвоживание, шок, сердечная недостаточность, острое повреждение почек (преренальное, интраренальное, постренальная обструкция), тяжелые инфекции, лихорадка, ожоги, терминальная стадия почечной недостаточности.
  Анурия	Отсутствие или почти полное отсутствие выделения мочи (<50-100 мл/день)	Полная обструкция мочевыводящих путей (камни, опухоль), острый кортикальный некроз, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, тяжелый шок, двусторонняя окклюзия почечных артерий, терминальная стадия почечной недостаточности.
  Никтурия	Чрезмерное мочеиспускание ночью (нарушение нормального соотношения день/ночь)	Хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, увеличение простаты (ДГПЖ), сахарный/несахарный диабет, чрезмерное потребление жидкости перед сном, ИМП, некоторые лекарства (диуретики).
  Поллакиурия	Увеличение частоты мочеиспускания (небольшими порциями каждый раз)	ИМП (цистит), раздражение мочевого пузыря, интерстициальный цистит, обструкция выходного отверстия мочевого пузыря (ДГПЖ), тревога (нервозность).
  Дизурия	Болезненное или затрудненное мочеиспускание	ИМП (цистит, уретрит, простатит), вульвовагинит, камни в почках, опухоли мочевого пузыря, интерстициальный цистит.
  Энурез	Непроизвольное мочеиспускание (недержание)	Ночной энурез (ночное недержание мочи у детей), ИМП, неврологические расстройства (заболевание ЦНС, травма спинного мозга/миелит), стрессовое недержание, ургентное недержание, тяжелое системное заболевание, судороги.
  Олигакиурия	Редкое мочеиспускание	Обезвоживание, некоторые нейрорефлекторные расстройства, влияющие на чувствительность или функцию мочевого пузыря.

• Удельный вес (относительная плотность) (SG): Измеряет концентрацию или плотность мочи, отражая количество растворенных веществ (таких как мочевина, натрий, хлорид) по отношению к чистой воде (SG 1,000). Он указывает на способность почек концентрировать или разбавлять мочу в зависимости от состояния гидратации. Нормальный диапазон широк (обычно 1,005-1,030).

  • Высокий SG (>1,030): Указывает на концентрированную мочу. Причины: Обезвоживание, СНСАДГ (синдром неадекватной секреции АДГ), присутствие тяжелых растворенных веществ, таких как глюкоза (сахарный диабет) или контрастные вещества, сердечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, заболевание печени.
  • Низкий SG (<1,005-1,010): Указывает на разбавленную мочу. Причины: Высокое потребление жидкости, несахарный диабет (центральный или нефрогенный), тяжелое повреждение почек (потеря концентрационной способности, приводящая к фиксированному SG около 1,010 - изостенурия), использование диуретиков.
  • Удельный вес, как правило, выше утром и после напряженных физических упражнений или ограничения жидкости.

2. Химическое исследование (тест-полоска)

Оно выполняется с использованием реагентной полоски (тест-полоски) с несколькими подушечками, которые меняют цвет в ответ на определенные химические компоненты в моче. Результаты обычно полуколичественные.

• pH: Измеряет кислотность или щелочность. Нормальный диапазон обычно составляет 4,5-8,0 (в среднем около 5,5-6,5 при смешанной диете). Диета влияет на pH (мясо/белок делает его кислым, овощи/цитрусовые делают его щелочным).

  • Кислая моча (< 5,5): Диета с высоким содержанием белка, ацидоз (метаболический или респираторный), голодание, тяжелая диарея, некоторые лекарства, клюквенный сок. Помогает предотвратить образование щелочных камней (струвитных, фосфатно-кальциевых).
  • Щелочная моча (> 7,0-8,0): Вегетарианская диета, инфекция мочевыводящих путей (ИМП) с бактериями, расщепляющими мочевину (например, Proteus), метаболический или респираторный алкалоз, рвота, почечный канальцевый ацидоз (определенные типы), прием щелочных препаратов (антациды, бикарбонат натрия). Способствует образованию щелочных камней. Стойко щелочная моча требует обследования на ИМП.

  pH мочи при кислотно-щелочных нарушениях

  pH мочи	pH крови (системное состояние)	Возможные причины
  Кислый	Ацидоз	Диабетический кетоацидоз, кетоз при голодании, лактоацидоз, тяжелая диарея, респираторный ацидоз, диета с высоким содержанием белка, прием хлорида аммония, почечная недостаточность (нарушение экскреции H+).
  Щелочной	Алкалоз	Респираторный алкалоз (гипервентиляция), метаболический алкалоз (рвота, использование диуретиков), вегетарианская диета, прием щелочных веществ (сода, цитрат).
  Щелочной	Ацидоз	Почечный канальцевый ацидоз (дистальный тип I), ИМП с бактериями, расщепляющими мочевину (например, Proteus, Klebsiella), синдром Фанкони.
  Кислый	Алкалоз	Парадоксальная ацидурия при тяжелой гипокалиемии (истощение запасов калия).

• Белок: В норме только очень небольшое количество белка (в основном альбумин) проходит через клубочки, и большая часть реабсорбируется канальцами, что приводит к минимальным количествам (<150 мг/день или <10-20 мг/дл на тест-полоске) в конечной моче. Обнаруживаемый белок (протеинурия) является ключевым индикатором заболевания почек.

  • Причины: Повреждение клубочков (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, нефротический синдром), повреждение канальцев (нарушение реабсорбции), протеинурия переполнения (множественная миелома - белок Бенс-Джонса), ИМП, лихорадка, напряженные физические упражнения, ортостатическая протеинурия (доброкачественная, возникает в вертикальном положении).
  • Тест-полоски в первую очередь обнаруживают альбумин. Тестирование на микроальбуминурию более чувствительно для ранней диабетической болезни почек. Количественное определение часто требует 24-часового сбора или соотношения белок/креатинин (PCR) в случайной порции.

• Глюкоза: В норме почти вся глюкоза, отфильтрованная клубочками, реабсорбируется в проксимальных канальцах. Глюкоза появляется в моче (глюкозурия или гликозурия) только тогда, когда уровень глюкозы в крови превышает почечный порог реабсорбции (обычно около 160-180 мг/дл).

  • Причины: Сахарный диабет (наиболее частая), гестационный диабет, нарушение канальцевой реабсорбции (синдром Фанкони, заболевание почечных канальцев), некоторые лекарства (ингибиторы SGLT2).

• Кетоны: Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-гидроксимасляная кислота) являются продуктами распада жирового обмена. Они появляются в моче (кетонурия), когда организм использует жир для получения энергии вместо глюкозы.

  • Причины: Диабетический кетоацидоз (ДКА), голодание, длительное голодание, низкоуглеводные (кетогенные) диеты, длительная рвота или диарея, напряженные физические упражнения, лихорадка, беременность.
  • Тест-полоски в первую очередь обнаруживают ацетоуксусную кислоту.

• Билирубин и уробилиноген: Билирубин является продуктом распада гемоглобина. Конъюгированный билирубин растворим в воде и может появляться в моче, если его уровень в крови высок (что указывает на заболевание печени или обструкцию желчных путей). Неконъюгированный билирубин не растворяется в воде и не появляется в моче. Уробилиноген образуется из билирубина бактериями в кишечнике и частично реабсорбируется; небольшие количества в норме выводятся с мочой.

  • Билирубинурия (положительный билирубин): Указывает на заболевание печени (гепатит, цирроз) или билиарную обструкцию. Отсутствует при надпеченочной желтухе (гемолизе).
  • Повышенный уробилиноген: Указывает на заболевание печени (гепатит) или повышенную выработку билирубина (гемолиз).
  • Сниженный/отсутствующий уробилиноген: Указывает на билиарную обструкцию (препятствующую попаданию билирубина в кишечник).

• Кровь / Гемоглобин: Тест-полоска обнаруживает интактные эритроциты (гематурия), свободный гемоглобин (из лизированных эритроцитов - гемоглобинурия) или миоглобин (из-за распада мышц - миоглобинурия). Положительный результат требует микроскопического исследования для подтверждения наличия и типа клеток.

  • Причины гематурии: Камни в почках, ИМП, гломерулонефрит, рак почки/мочевого пузыря, травма, напряженные физические упражнения, менструация (загрязнение).
  • Причины гемоглобинурии: Внутрисосудистый гемолиз (например, трансфузионные реакции, некоторые гемолитические анемии).
  • Причины миоглобинурии: Рабдомиолиз (тяжелое повреждение мышц), напряженные физические упражнения.

• Лейкоцитарная эстераза: Фермент, высвобождаемый нейтрофилами (типом лейкоцитов). Положительный тест указывает на присутствие лейкоцитов в моче (пиурия), что обычно указывает на воспаление, чаще всего на инфекцию мочевыводящих путей (ИМП).

• Нитриты: Многие распространенные бактерии, вызывающие ИМП (например, E. coli), превращают нитраты (в норме присутствующие в моче) в нитриты. Положительный тест на нитриты с высокой вероятностью указывает на бактериальную ИМП. Однако отрицательный тест не исключает ИМП, так как не все бактерии осуществляют это превращение (например, стафилококки, энтерококки) или моча могла находиться в мочевом пузыре недостаточно долго для превращения.

3. Микроскопическое исследование (осадок мочи)

Оно включает центрифугирование образца мочи и исследование концентрированного осадка под микроскопом для выявления и количественного определения клеток, цилиндров, кристаллов и микроорганизмиов.

• Клетки:

  • Эритроциты: В норме 0-3 эритроцита в поле зрения при большом увеличении (HPF). Увеличение количества (гематурия) указывает на кровотечение где-то вдоль мочевыводящих путей. Дисморфные (аномальной формы) эритроциты указывают на клубочковое происхождение.
  • Лейкоциты: В норме 0-5 лейкоцитов/HPF. Увеличение количества (пиурия) указывает на воспаление, обычно из-за ИМП, но также наблюдается при интерстициальном нефрите, гломерулонефрите или загрязнении. Нейтрофилы являются наиболее часто встречающимся типом.
  • Эпителиальные клетки:
    • Клетки плоского эпителия: Крупные плоские клетки из дистального отдела уретры и наружных половых органов. Большое количество обычно указывает на загрязнение, особенно в женских образцах.
    • Клетки переходного (уротелиального) эпителия: Выстилают почечную лоханку, мочеточники, мочевой пузырь и проксимальный отдел уретры. Небольшое количество является нормой из-за отшелушивания. Увеличение количества может указывать на ИМП или раздражение мочевого пузыря; атипичные клетки требуют обследования на злокачественность.
    • Клетки почечного канальцевого эпителия (RTE): Происходят из почечных канальцев. Присутствие клеток RTE (особенно > 2/HPF) указывает на значительное повреждение канальцев (острый тубулярный некроз, интерстициальный нефрит, отторжение трансплантата, отравление тяжелыми металлами).

• Цилиндры: Цилиндрические структуры, образующиеся внутри почечных канальцев из осажденных белков (мукопротеин Тамма-Хорсфалла) или захваченных клеток/остатков. Их форма отражает просвет канальца. Их присутствие часто указывает на заболевание почек, происходящее внутри самой почки (внутрипочечное заболевание).

  • Гиалиновые цилиндры: Состоят в основном из белка; небольшое количество может быть нормой, особенно после физических упражнений или обезвоживания. Увеличение количества указывает на заболевание почек.
  • Эритроцитарные цилиндры: Указывают на кровотечение внутри нефрона; в высокой степени указывают на гломерулонефрит или васкулит.
  • Лейкоцитарные цилиндры: Указывают на воспаление внутри почечных канальцев; характерны для пиелонефрита или острого интерстициального нефрита.
  • Эпителиальные цилиндры: Содержат клетки RTE; указывают на острое повреждение/некроз канальцев.
  • Зернистые цилиндры: Содержат дегенерировавший клеточный материал; указывают на значительное заболевание почек.
  • Восковидные цилиндры: Широкие, преломляющие цилиндры, указывающие на далеко зашедшую хроническую болезнь почек/стаз.
  • Жировые цилиндры: Содержат липидные капли; наблюдаются при нефротическом синдроме.

• Кристаллы: Образование зависит от pH мочи, концентрации растворенных веществ и температуры. Можно обнаружить множество типов, некоторые из них нормальные, некоторые указывают на нарушения обмена веществ или риск образования камней.

  • Часто встречаются в кислой моче: Мочевая кислота, оксалат кальция (дигидрат/моногидрат), аморфные ураты.
  • Часто встречаются в щелочной моче: Трипельфосфат (струвит), фосфат кальция, урат аммония, аморфные фосфаты, карбонат кальция.
  • Аномальные кристаллы: Цистин (цистинурия), тирозин/лейцин (тяжелое заболевание печени), холестерин (нефротический синдром), кристаллы лекарств (например, сульфаниламиды, ампициллин).
  • Большое количество определенных кристаллов может указывать на повышенный риск образования камней в почках.

• Микроорганизмы:

  • Бактерии: Присутствие, особенно если оно сопровождается лейкоцитами, настоятельно указывает на ИМП.
  • Грибки: Часто виды Candida; указывает на дрожжевую инфекцию (часто встречается у диабетиков, лиц с ослабленным иммунитетом или как загрязнение).
  • Паразиты: Например, Trichomonas vaginalis (часто загрязнение из-за вагинальной инфекции).

• Слизь: Нити слизи встречаются часто и обычно не имеют клинического значения.

Особенности интерпретации

Интерпретация результатов общего анализа мочи требует рассмотрения всех компонентов вместе в контексте клинической картины пациента.

• Единичная аномальная находка может не иметь значения, но часто вырисовываются закономерности (например, положительная лейкоцитарная эстераза, положительные нитриты, лейкоциты и бактерии настоятельно указывают на ИМП).
• Загрязнение (особенно плоскими клетками и бактериями в женских образцах) может повлиять на результаты; может потребоваться повторный сбор средней порции мочи.
• Концентрация мочи (на которую указывает удельный вес) влияет на интерпретацию других результатов (например, несколько клеток в очень разбавленной моче могут быть более значимыми, чем в концентрированной моче).
• Часто необходима корреляция с анализами крови (например, глюкоза крови с глюкозой мочи, креатинин сыворотки с белком мочи).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Источники

1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). (n.d.). Urinalysis. NIH. Получено с https://www.niddk.nih.gov/health-information/diagnostic-tests/urinalysis
2. Lab Tests Online. (n.d.). Urinalysis. Получено с https://labtestsonline.org/tests/urinalysis
3. Mayo Clinic Staff. (n.d.). Urinalysis. Mayo Clinic Patient Care & Health Information. Получено с https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/urinalysis/about/pac-20384907
4. Simerville, J. A., Maxted, W. C., & Pahira, J. J. (2005). Urinalysis: a comprehensive review. *American Family Physician*, 71(6), 1153–1162.
5. McPherson, R. A., & Pincus, M. R. (Eds.). (2017). *Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods* (23rd ed.). Elsevier. (Главы о функции почек и анализе мочи)