Параметры эритроцитов

Обзор эритроцитов (RBC)

Эритроциты, обычно называемые красными кровяными тельцами (RBC), являются самым многочисленным типом клеток крови. Их основная функция заключается в транспортировке кислорода от легких к тканям организма и содействии транспортировке углекислого газа от тканей обратно к легким. Эту жизненно важную функцию выполняет гемоглобин — железосодержащий белок внутри эритроцитов, который связывается с кислородом.

Эритроциты вырабатываются в костном мозге в процессе, называемом эритропоэзом, и имеют продолжительность жизни в кровотоке около 120 дней, прежде чем будут удалены селезенкой и печенью. Они уникальны среди клеток млекопитающих тем, что зрелые эритроциты не имеют ядра и большинства органелл, что максимизирует пространство для гемоглобина. Их характерная форма двояковогнутого диска обеспечивает большую площадь поверхности для газообмена и позволяет им легко деформироваться для прохождения через узкие капилляры.

Эритроциты в общем анализе крови (ОАК)

Оценка эритроцитов является фундаментальной частью общего анализа крови (ОАК), распространенного лабораторного анализа крови. ОАК предоставляет количественную и качественную информацию об эритроцитах, включая:

• Количество эритроцитов (RBC Count)
• Концентрацию гемоглобина (HGB)
• Гематокрит (HCT)
• Эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC, RDW)

Эти измерения помогают диагностировать и классифицировать различные состояния, в первую очередь анемию (низкое количество эритроцитов или гемоглобина) и полицитемию (высокое количество эритроцитов).

Количество эритроцитов

Это измерение количества эритроцитов в единице объема крови, обычно выражаемое как количество клеток x 10¹² на литр (x 10¹²/л) или клеток x 10⁶ на микролитр (x 10⁶/мкл).

Эритроцитоз / Полицитемия (Повышенное количество)

Увеличение количества эритроцитов (обычно >6,0 x 10¹²/л у мужчин, >5,0-5,5 x 10¹²/л у женщин, хотя диапазоны варьируются) называется эритроцитозом или полицитемией. Она может быть:

• Абсолютная полицитемия: Фактическое увеличение общей массы эритроцитов из-за повышенной выработки (эритропоэза) в костном мозге.
  • Первичная полицитемия: Неконтролируемая выработка эритроцитов независимо от эритропоэтина (ЭПО), чаще всего истинная полицитемия (миелопролиферативное новообразование).
  • Вторичная полицитемия: Повышенная выработка эритроцитов, вызванная повышенным уровнем эритропоэтина (ЭПО). Это может быть:
    • Адекватная (вызванная гипоксией): Реакция на хронически низкий уровень кислорода (например, большая высота, хроническое заболевание легких, цианотический врожденный порок сердца, курение, апноэ во сне, такое как синдром Пиквика).
    • Неадекватная: Выработка ЭПО опухолями (например, почечно-клеточный рак, гепатоцеллюлярная карцинома, гемангиобластома мозжечка) или из-за заболеваний почек (например, гидронефроз, поликистоз почек, стеноз почечной артерии). Также связано с избытком андрогенов или кортикостероидов (например, синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, андрогенная терапия).
• Относительная полицитемия: Кажущееся увеличение количества эритроцитов из-за уменьшения объема плазмы (гемоконцентрация) без фактического увеличения массы эритроцитов. Причины включают обезвоживание (из-за потоотделения, рвоты, диареи, использования диуретиков), сильные ожоги, стрессовую полицитемию и алкоголизм.
• Физиологическая полицитемия новорожденных: Временное увеличение, наблюдаемое вскоре после рождения, частично из-за плацентарной трансфузии и более низкого уровня кислорода внутриутробно.

Причины эритроцитоза (полицитемии)

Категория	Тип	Примеры
Абсолютная полицитемия (Повышенная выработка эритроцитов)	Первичная	Истинная полицитемия (Эритремия)
	Вторичная (Симптоматическая)	Вызванная гипоксией (Адекватный ЭПО ↑): Хроническое заболевание легких, врожденные пороки сердца (цианотические), большая высота, сильное курение, апноэ во сне (синдром Пиквика), аномальные гемоглобины.
		Состояния, продуцирующие ЭПО (Неадекватный ЭПО ↑): Рак почки, гидронефроз, поликистоз почек, стеноз почечной артерии, гепатоцеллюлярная карцинома, гемангиобластома мозжечка, миома матки. Связанные с гормонами: Синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, избыток/терапия андрогенами.
Относительная полицитемия (Снижение объема плазмы / Гемоконцентрация)		Обезвоживание (рвота, диарея, потоотделение, диуретики), сильные ожоги, стрессовая полицитемия, алкоголизм.
Смешанная полицитемия		Физиологическая полицитемия новорожденных.

Эритропения / Анемия (Сниженное количество)

Уменьшение количества эритроцитов (обычно <4,0 x 10¹²/л у мужчин, <3,7 x 10¹²/л у женщин) называется эритропенией и является основным индикатором анемии. Анемия более формально определяется низким уровнем гемоглобина или гематокрита.

Реже низкое количество эритроцитов может быть результатом увеличения объема плазмы (гемодилюция) без истинного уменьшения массы эритроцитов, например, во время беременности, чрезмерного внутривенного введения жидкости (гипергидратация) или состояний, вызывающих высокий уровень белков плазмы, таких как альбумин (хотя сама по себе гиперпротеинемия часто вызывает относительную полицитемию).

Гемоглобин (HGB)

Гемоглобин (HGB) измеряет концентрацию кислородпереносящего белка внутри эритроцитов, обычно выражаемую в граммах на децилитр (г/дл) или граммах на литр (г/л).

• Повышенный HGB: Уровни выше нормального диапазона (прибл. >16,0-17,5 г/дл или >160-175 г/л для мужчин, >14,0-15,5 г/дл или >140-155 г/л для женщин, диапазоны варьируются) обычно сопровождают эритроцитоз/полицитемию (см. таблицу эритроцитоза).
• Сниженный HGB: Уровни ниже нормального диапазона (прибл. <13,0-13,5 г/дл или <130-135 г/л для мужчин, <12,0 г/дл или <120 г/л для женщин) являются основным лабораторным определением анемии.

Тяжесть анемии часто оценивается на основе концентрации гемоглобина:

• Легкая анемия: HGB >10,0 г/дл или >100 г/л (приблизительно)
• Умеренная анемия: HGB 7,0-10,0 г/дл или 70-100 г/л
• Тяжелая анемия: HGB <7,0 г/дл или <70 г/л

Гематокрит (HCT)

Гематокрит (HCT) представляет собой долю (процент) от общего объема крови, которую занимают эритроциты. На него влияет как количество, так и средний размер (MCV) эритроцитов.

Изменения гематокрита обычно происходят параллельно изменениям количества эритроцитов и гемоглобина:

• Повышенный HCT: Значения выше нормального диапазона (прибл. >48-52% для мужчин, >42-47% для женщин) наблюдаются при эритроцитозе/полицитемии.
• Сниженный HCT: Значения ниже нормального диапазона (прибл. <40-42% для мужчин, <36-37% для женщин) наблюдаются при анемии или состояниях гемодилюции (увеличение объема плазмы, например, беременность, гипергидратация, некоторые случаи гиперпротеинемии).

Эритроцитарные индексы

Это расчетные значения, полученные из количества эритроцитов, HGB и HCT, предоставляющие информацию о среднем размере и содержании гемоглобина в отдельных эритроцитах. Они имеют решающее значение для классификации анемий.

Средний объем эритроцита (MCV)

Средний объем эритроцита (MCV) указывает на средний объем (размер) одного эритроцита, измеряемый в фемтолитрах (фл). Нормальный диапазон обычно составляет 80-100 фл.

• Повышенный MCV (>100 фл) - Макроцитоз: Указывает на эритроциты большего размера, чем в норме. Общие причины включают:
  • Мегалобластные анемии (дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты)
  • Алкоголизм
  • Заболевания печени
  • Гипотиреоз
  • Некоторые лекарства (например, гидроксимочевина, некоторые химиотерапевтические препараты, противосудорожные средства)
  • Миелодиспластические синдромы (МДС)
  • Апластическая анемия
  • Ретикулоцитоз (ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов, поэтому их большое количество может повысить MCV)
• Сниженный MCV (<80 фл) - Микроцитоз: Указывает на эритроциты меньшего размера, чем в норме. Общие причины включают:
  • Железодефицитная анемия (наиболее частая причина)
  • Анемия хронических заболеваний/воспаления
  • Талассемии (альфа или бета)
  • Сидеробластные анемии
  • Отравление свинцом
• Нормальный MCV (80-100 фл) - Нормоцитоз: Эритроциты нормального размера. Анемия с нормальным MCV может возникать при:
  • Острой кровопотере (до истощения запасов железа)
  • Анемии хронических заболеваний (также может быть микроцитарной)
  • Гемолизе (многие типы на начальном этапе)
  • Апластической анемии (также может быть макроцитарной)
  • Заболеваниях почек
  • Недостаточности костного мозга

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) измеряет среднее *количество* (вес) гемоглобина, содержащегося в одном эритроците, выраженное в пикограммах (пг). Нормальный диапазон обычно составляет 27-33 пг.

MCH обычно изменяется параллельно с MCV, потому что более крупные клетки могут вмещать больше гемоглобина, а более мелкие — меньше. Это помогает классифицировать анемии на основе содержания гемоглобина:

• Повышенный MCH (>33 пг) - Гиперхромия: Обычно связана с макроцитозом (крупные клетки, содержащие больше гемоглобина). Истинная гиперхромия (повышенная концентрация) встречается редко; высокий MCH обычно отражает большой размер клеток (см. причины макроцитоза в разделе MCV).
• Сниженный MCH (<27 пг) - Гипохромия: Указывает на меньшее количество гемоглобина на клетку. Может быть связано с:
  • Уменьшением размера клеток (микроцитоз): Как наблюдается при дефиците железа, талассемии.
  • Нарушением синтеза гемоглобина даже в клетках нормального размера: Иногда наблюдается при сидеробластной анемии или отравлении свинцом.
• Нормальный MCH (27-33 пг) - Нормохромия: Встречается при нормоцитарных анемиях.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) измеряет среднюю *концентрацию* гемоглобина в заданном объеме упакованных эритроцитов, выраженную в граммах на децилитр (г/дл). Нормальный диапазон обычно составляет 32-36 г/дл.

MCHC отражает насыщение эритроцита гемоглобином, независимо от размера клетки.

• Сниженный MCHC (<32 г/дл): Указывает на снижение концентрации гемоглобина внутри эритроцитов (гипохромия). В первую очередь наблюдается при железодефицитной анемии и талассемиях, где синтез гемоглобина нарушается более значительно, чем уменьшение размера клеток.
• Повышенный MCHC (>36 г/дл): Истинные повышения редки и наиболее тесно связаны с наследственным сфероцитозом (когда сферические клетки имеют меньшую площадь поверхности для своего объема, концентрируя гемоглобин). Обезвоживание или состояния, вызывающие агглютинацию (слипание) эритроцитов, иногда могут вызывать ложно завышенные показания MCHC из-за ошибки прибора. Артефактные повышения могут указывать на проблемы с образцом или анализатором.
• Нормальный MCHC (32-36 г/дл): Наблюдается при нормоцитарных, нормохромных анемиях и большинстве макроцитарных анемий.

Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW)

Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) измеряет вариацию размера (объема) эритроцитов в образце, по сути, количественно определяя степень анизоцитоза. Обычно сообщается в виде процента (RDW-CV) или в фемтолитрах (RDW-SD).

• Повышенный RDW: Указывает на большее, чем в норме, изменение размеров эритроцитов (анизоцитоз). Это часто встречается при:
  • Железодефицитной анемии (часто повышается до того, как MCV значительно упадет)
  • Мегалобластных анемиях (дефицит витамина B12/фолиевой кислоты)
  • Гемолитических анемиях (из-за присутствия фрагментов и ретикулоцитов)
  • После кровотечения (из-за ретикулоцитоза)
  • После переливания крови (смешанные популяции клеток)
  • Миелодиспластических синдромах
• Нормальный RDW: Предполагает, что эритроциты относительно однородны по размеру. Может наблюдаться при анемии хронических заболеваний, признаке талассемии (когда клетки равномерно малы), апластической анемии или острой кровопотере до значительного ретикулоцитоза.

RDW особенно полезен в сочетании с MCV для дифференциации типов анемии.

Морфология эритроцитов

Микроскопическое исследование мазка периферической крови дает качественную информацию о внешнем виде эритроцитов.

• Нормальная морфология: Здоровые эритроциты выглядят как круглые двояковогнутые диски одинакового размера, которые окрашиваются в розовый цвет с центральной зоной просветления (нормохромные, нормоцитарные).
• Анизоцитоз: Изменение размера эритроцитов (сочетает микроциты и макроциты). Количественно определяется с помощью RDW.
• Пойкилоцитоз: Изменение формы эритроцитов. Специфические формы могут указывать на основные заболевания.
• Анизохромия: Изменение содержания гемоглобина/интенсивности окрашивания (сочетает гипохромные и нормохромные клетки).
• Полихромазия (Полихроматофилия): Появление в мазке более крупных эритроцитов со слегка голубоватым оттенком. Обычно это молодые ретикулоциты, содержащие остаточную РНК. Повышенная полихромазия указывает на активный эритропоэз (реакция на кровопотерю, гемолиз или лечение дефицитных анемий). Также может наблюдаться при дисэритропоэзе (аномальная выработка эритроцитов, например, мегалобластная анемия, талассемия, эритролейкоз).
• Базофильная зернистость: Наличие мелких синих точек (агрегированные рибосомы и остатки РНК) в цитоплазме эритроцитов. Связано с отравлением свинцом, талассемией, сидеробластной анемией, мегалобластной анемией, МДС и другими состояниями с нарушением синтеза гемоглобина или дисэритропоэзом.
• Ядерные остатки (тельца Жолли, кольца Кебота):
  • Тельца Жолли: Мелкие, круглые, темно-фиолетовые фрагменты ядра. В норме удаляются селезенкой; их присутствие указывает на отсутствие или дисфункцию селезенки (после спленэктомии, функциональный гипоспленизм) или тяжелый дисэритропоэз (мегалобластная анемия, тяжелый гемолиз).
  • Кольца Кебота: Тонкие кольцевидные структуры или структуры в виде восьмерки (считаются остатками митотического веретена). Редки, наблюдаются при тяжелых анемиях (мегалобластная, отравление свинцом) и дисэритропоэзе.
• Ядросодержащие эритроциты (Нормобласты): Незрелые эритроциты, которые все еще содержат ядро. В норме ограничены костным мозгом, их присутствие в периферической крови указывает на значительный стресс или повреждение костного мозга. Причины включают тяжелую анемию/гемолиз, гипоксию, массивное кровотечение, миелопролиферативные заболевания, лейкемию (особенно эритролейкоз), инфильтрацию костного мозга (карциноматоз/метастазы), экстрамедуллярный гемопоэз и состояние после спленэктомии.

Специфические пойкилоциты (Аномальные формы):

Распространенные пойкилоциты и связанные с ними состояния

Форма эритроцита	Связанные состояния
Микросфероциты (Мелкие, круглые, плотные, без центрального просветления)	Наследственный сфероцитоз, Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), сильные ожоги, некоторые дефициты ферментов.
Мишеневидные клетки (Кодоциты - вид "мишени")	Заболевания печени (особенно обструктивные), Железодефицитная анемия, Талассемия, Гемоглобинопатия С, Состояние после спленэктомии.
Овалоциты / Эллиптоциты (Овальные или сигарообразные)	Наследственный эллиптоцитоз/овалоцитоз, Мегалобластная анемия, Железодефицитная анемия, Миелодиспластические синдромы, Талассемия.
Стоматоциты (Центральное просветление в виде рта)	Наследственный стоматоцитоз, Заболевания печени/алкоголизм, Фенотип Rh null, артефакт.
Серповидные клетки (Дрепаноциты - в форме полумесяца/серпа)	Серповидноклеточная анемия (HbSS), Серповидноклеточная аномалия (HbAS - обычно только при низком содержании кислорода), другие серповидноклеточные гемоглобинопатии (HbSC, HbS-бета талассемия).
Акантоциты (Шпоровидные клетки - нерегулярные, шиповидные выросты)	Тяжелые заболевания печени (анемия шпоровидных клеток), Абеталипопротеинемия, Синдромы нейроакантоцитоза, Недоедание, После спленэктомии.
Эхиноциты (Шишковидные клетки - короткие, регулярные, равномерно расположенные выросты)	Уремия (почечная недостаточность), Дефицит пируваткиназы, Заболевания печени, Артефакт (часто из-за старения/подготовки образца).
Шизоциты (Фрагментированные эритроциты - различные формы)	Микроангиопатические гемолитические анемии (МАГА), включая: Тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), Гемолитико-уремический синдром (ГУС), Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), HELLP-синдром, Злокачественную гипертензию. Также наблюдаются при механических клапанах сердца, сильных ожогах.
Каплевидные клетки (Дакриоциты - форма слезы)	Миелофиброз, Экстрамедуллярный гемопоэз (инфильтрация костного мозга опухолью/фиброзом), Талассемия, Тяжелый дефицит железа, Мегалобластная анемия.

Ретикулоциты

Ретикулоциты — это молодые, незрелые эритроциты, которые недавно потеряли свое ядро, но все еще содержат остаточную рибосомальную РНК (которая окрашивается определенными красителями, такими как новый метиленовый синий, что позволяет их специфически подсчитывать).

Количество ретикулоцитов отражает скорость выработки эритроцитов (эритропоэза) костным мозгом. Обычно оно выражается в процентах от общего количества эритроцитов или в виде абсолютного количества.

• Повышенное количество ретикулоцитов (Ретикулоцитоз): Указывает на повышенную активность костного мозга в ответ на:
  • Острую кровопотерю (кровоизлияние)
  • Гемолиз (разрушение эритроцитов)
  • Адекватный ответ на лечение дефицитных анемий (например, терапия железом, B12, фолиевой кислотой)
  • Восстановление после подавления костного мозга
• Сниженное или нормальное количество ретикулоцитов при анемии: Указывает на неадекватный ответ костного мозга (нарушение эритропоэза). Наблюдается при:
  • Апластической анемии / Недостаточности костного мозга
  • Нелеченых анемиях, вызванных дефицитом железа, B12 или фолиевой кислоты
  • Анемии хронических заболеваний/воспаления
  • Анемии при заболеваниях почек (из-за низкого уровня эритропоэтина)
  • Инфильтрации костного мозга (лейкемия, метастазы)

Расчет скорректированного количества ретикулоцитов или индекса продукции ретикулоцитов (ИПР) корректирует степень анемии и обеспечивает лучшую меру ответа костного мозга.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — это неспецифический показатель воспаления. Он измеряет скорость, с которой эритроциты оседают в вертикальной пробирке с антикоагулированной кровью за один час (измеряется в мм/ч).

Скорость оседания в первую очередь зависит от концентрации определенных белков плазмы, в частности фибриногена и иммуноглобулинов (глобулинов), которые увеличиваются во время воспаления, инфекции, повреждения тканей или злокачественных новообразований. Эти белки заставляют эритроциты агрегировать (образовывать «монетные столбики»), делая их тяжелее и заставляя оседать быстрее.

Нормальные значения СОЭ варьируются в зависимости от возраста и пола (обычно выше у женщин и пожилых людей).

Типичные нормальные диапазоны СОЭ (метод Вестергрена)

Группа	Приблизительный нормальный диапазон (мм/ч)
Мужчины < 50 лет	0 - 15
Мужчины > 50 лет	0 - 20
Женщины < 50 лет	0 - 20
Женщины > 50 лет	0 - 30

Факторы, влияющие на СОЭ:

Факторы, влияющие на СОЭ

Факторы, повышающие СОЭ

Факторы, снижающие СОЭ

Повышенный фибриноген (воспаление, беременность) Повышенные иммуноглобулины (инфекция, аутоиммунное заболевание, миелома) Анемия (меньше клеток, более быстрое оседание) Макроцитоз Пожилой возраст Женский пол Технические факторы (наклоненная пробирка, высокая температура)

Полицитемия (высокое количество эритроцитов препятствует оседанию) Аномальные формы эритроцитов (серповидные клетки, сфероциты - нарушают образование монетных столбиков) Микроцитоз Гипофибриногенемия Низкий уровень белков плазмы (например, тяжелое заболевание печени) Высокая концентрация желчных солей Некоторые лекарства (например, кортикостероиды) Технические факторы (задержка в тестировании, низкая температура, короткая пробирка)

Повышенная СОЭ является неспецифическим индикатором воспаления, инфекции, аутоиммунного заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, височный артериит), повреждения тканей или злокачественных новообразований. Очень низкая СОЭ может наблюдаться при полицитемии или состояниях, влияющих на форму эритроцитов.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Процедура анализа крови (ОАК)

• Тип образца: Цельная кровь, собранная в пробирку с антикоагулянтом (обычно ЭДТА - фиолетовая крышка).
• Подготовка: Как правило, для стандартного ОАК не требуется голодание или специальная подготовка.
• Сбор: Кровь берется из вены, обычно на руке, с использованием стандартной техники венепункции.
• Анализ: Выполняется с использованием автоматических гематологических анализаторов, которые подсчитывают клетки и измеряют параметры. Мазок периферической крови также может быть подготовлен для микроскопического исследования технологом или патологом, особенно если автоматизированные результаты показывают отклонения (флажки).

Источники

1. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). (n.d.). Blood Tests. NIH. Retrieved from https://www.nhlbi.nih.gov/health/blood-tests
2. Lab Tests Online. (n.d.). Complete Blood Count (CBC). Retrieved from https://labtestsonline.org/tests/complete-blood-count-cbc
3. American Society of Hematology (ASH). (n.d.). Anemia. Retrieved from https://www.hematology.org/education/patients/anemia
4. Mayo Clinic Staff. (n.d.). Complete blood count (CBC). Mayo Clinic Patient Care & Health Information. Retrieved from https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/complete-blood-count/about/pac-20384919
5. Bain, B. J., Bates, I., & Laffan, M. A. (Eds.). (2016). *Dacie and Lewis Practical Haematology* (12th ed.). Elsevier. [Note: Comprehensive hematology laboratory textbook]
6. American Association for Clinical Chemistry (AACC). (n.d.). Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR). Retrieved from https://www.aacc.org/clinical-chemistry-trainee-council/trainee-council-in-english/pearls-of-laboratory-medicine/2020/erythrocyte-sedimentation-rate