Анализ на простатспецифический антиген (ПСА)

Обзор простатспецифического антигена (ПСА)

Простатспецифический антиген (ПСА) — это белок, вырабатываемый в основном клетками предстательной железы (как нормальными, так и раковыми). Это гликопротеин с ферментативной активностью (сериновая протеаза, принадлежащая к семейству калликреинов), основной физиологической функцией которого является разжижение спермы, что способствует подвижности сперматозоидов.

Небольшое количество ПСА в норме попадает в кровоток. Повышенный уровень ПСА в крови может указывать на аномалии простаты, включая рак простаты, а также на доброкачественные состояния, такие как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и простатит. Поэтому анализ на ПСА используется в первую очередь в контексте скрининга рака простаты, поддержки диагностики и мониторинга.

Биология и формы ПСА

ПСА представляет собой одноцепочечный гликопротеин с молекулярной массой около 33 000 дальтон (33 кДа).

В сыворотке крови ПСА существует в основном в двух формах:

• Связанный ПСА (cPSA): Связан с ингибиторами протеаз плазмы, в первую очередь с альфа-1-антихимотрипсином (АХТ) и альфа-2-макроглобулином (А2М). Комплекс ПСА-АХТ (молекулярная масса ~100 кДа) является основной формой. ПСА, связанный с А2М, обычно не определяется стандартными анализами.
• Свободный ПСА (fPSA): Несвязанные, ферментативно неактивные формы ПСА (молекулярная масса ~33 кДа).

Стандартный клинический анализ на ПСА обычно измеряет Общий ПСА (tPSA), который представляет собой сумму свободного ПСА и ПСА, связанного в основном с АХТ.

Клинические показания для анализа на ПСА

Основные показания для измерения уровня ПСА включают:

1. Скрининг рака простаты: Используется, часто в сочетании с пальцевым ректальным исследованием (ПРИ), для скрининга бессимптомных мужчин на рак простаты. Преимущества и вред рутинного скрининга обсуждаются (см. Споры о скрининге ниже). Решения о скрининге должны приниматься индивидуально с учетом возраста, расы, семейного анамнеза и предпочтений пациента после обсуждения с лечащим врачом.
2. Поддержка диагностики: Повышенный уровень ПСА требует дальнейшего обследования (напр., повторный ПСА, свободный ПСА, визуализация, биопсия) для определения причины, которой может быть рак или доброкачественное состояние.
3. Прогноз и стадирование: Более высокие уровни ПСА при постановке диагноза обычно коррелируют с более высокой вероятностью более продвинутого или агрессивного рака простаты.
4. Мониторинг после постановки диагноза:
   • Отслеживание уровня ПСА до лечения помогает оценить статус заболевания.
   • Мониторинг уровня ПСА после лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, гормональная терапия) имеет решающее значение для оценки эффективности лечения и выявления рецидива. Повышение ПСА после радикального лечения (биохимический рецидив) часто предшествует клиническим признакам рецидива.
5. Мониторинг пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ): Хотя это не является его основным назначением, серийный мониторинг ПСА иногда может проводиться у мужчин с ДГПЖ, отчасти для наблюдения за потенциальным сопутствующим развитием рака, хотя изменения часто связаны с самой ДГПЖ.

Интерпретация уровней ПСА

Интерпретация уровней ПСА требует тщательного учета множества факторов:

• "Нормальный" диапазон: Не существует единого уровня ПСА, ниже которого мужчине гарантировано отсутствие рака простаты. Исторически часто использовался порог 4,0 нг/мл, но рак может быть обнаружен и ниже этого уровня, а доброкачественные состояния могут вызывать уровни выше него.
• Возрастные диапазоны: В некоторых руководствах используются референсные диапазоны с поправкой на возраст, поскольку уровень ПСА имеет тенденцию к естественному повышению с возрастом из-за роста простаты (ДГПЖ). Например:
  • Возраст 40-49: < 2,5 нг/мл
  • Возраст 50-59: < 3,5 нг/мл
  • Возраст 60-69: < 4,5 нг/мл
  • Возраст 70+: < 6,5 нг/мл
  • Это примеры, и они различаются в разных руководствах.
• Скорость ПСА (PSA Velocity): Скорость изменения ПСА с течением времени. Быстрое увеличение (напр., > 0,35-0,75 нг/мл в год, в зависимости от исходного ПСА) может быть более подозрительным в отношении рака, чем медленный рост, даже если абсолютный уровень все еще находится в пределах "нормального" диапазона. Требуется как минимум 2-3 измерения в течение 18-24 месяцев.
• Плотность ПСА (PSAD): Уровень ПСА, разделенный на объем простаты (измеренный с помощью УЗИ). Более высокая плотность предполагает большую вероятность того, что повышенный ПСА обусловлен раком, а не только ДГПЖ.
• Значение повышенного ПСА: Повышенный уровень ПСА (выше возрастного диапазона или > 4,0 нг/мл) или значительная скорость ПСА повышает подозрение на рак простаты, но не является диагностическим. Это требует дальнейшего обследования.
• Интерпретация после лечения: После радикальной простатэктомии (удаления простаты) ПСА должен стать неопределяемым (< 0,1 или < 0,2 нг/мл). Определяемый или повышающийся уровень указывает на биохимический рецидив. После лучевой терапии уровень ПСА снижается медленнее, и для определения биохимического рецидива часто используется надир (самая низкая точка) + 2 нг/мл.

Крайне важно понимать, что динамика ПСА (характер изменения с течением времени) часто важнее любого отдельного значения, особенно для мониторинга.

Факторы, влияющие на уровень ПСА

Помимо рака простаты, на уровень ПСА могут влиять несколько факторов:

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ): Увеличение предстательной железы, частое при старении, приводит к более высокой выработке ПСА. Это наиболее частая причина повышенного ПСА у пожилых мужчин. (Гипертрофия простаты / ДГПЖ)
• Простатит: Воспаление или инфекция предстательной железы может вызвать значительное, иногда временное, повышение ПСА. (Воспалительные заболевания простаты)
• Возраст: Уровень ПСА естественным образом имеет тенденцию к медленному повышению с возрастом.
• Процедуры/манипуляции на простате:
  • Пальцевое ректальное исследование (ПРИ): Может вызвать небольшое временное повышение, хотя обычно оно не является клинически значимым для большинства анализов.
  • Биопсия простаты: Вызывает значительное и продолжительное повышение (подождите несколько недель перед повторным анализом).
  • Цистоскопия, колоноскопия, трансуретральная резекция простаты (ТУРП), лазерная терапия, катетеризация: Могут временно повысить уровень ПСА.
  • Эякуляция: Может вызвать временное легкое повышение (часто рекомендуется воздерживаться в течение ~48 часов перед анализом).
  Рекомендация: Кровь для анализа на ПСА в идеале следует брать *до* проведения таких процедур, как ПРИ, биопсия, цистоскопия, или в течение недели *после* таких процедур (после биопсии — дольше).
• Лекарства:
  • Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид - используются при ДГПЖ/выпадении волос): Могут снизить уровень ПСА примерно на 50% после 6-12 месяцев использования; результаты необходимо скорректировать (удвоить) для интерпретации.
  • Другие препараты: Некоторые данные свидетельствуют о том, что статины или НПВП могут незначительно снижать ПСА, но это, как правило, не имеет клинического значения.
• Раса: Мужчины африканского происхождения могут иметь несколько более высокий исходный уровень ПСА.
• Ожирение: Может быть связано с несколько более низким уровнем ПСА (эффект гемодилюции).

Свободный ПСА и процент свободного ПСА (%fPSA)

Измерение доли свободного ПСА по отношению к общему ПСА может помочь дифференцировать ДГПЖ и рак простаты, особенно когда общий ПСА находится в пограничном диапазоне (напр., 4-10 нг/мл).

• Рак простаты имеет тенденцию вырабатывать больше связанного ПСА, что приводит к более низкому проценту свободного ПСА (%fPSA).
• ДГПЖ имеет тенденцию вырабатывать относительно больше свободного ПСА, что приводит к более высокому %fPSA.

%fPSA рассчитывается как: (%fPSA) = [Свободный ПСА / Общий ПСА] * 100.

• %fPSA > 25% предполагает более низкую вероятность рака (более вероятна ДГПЖ).
• %fPSA < 10% предполагает более высокую вероятность рака.
• Значения между 10-25% попадают в промежутожный диапазон.

Измерение %fPSA наиболее полезно, когда общий ПСА составляет от 4 до 10 нг/мл, чтобы помочь принять решение о биопсии простаты.

Споры о скрининге ПСА

Рутинный скрининг ПСА на рак простаты у всех мужчин вызывает споры, потому что:

• Гипердиагностика: Он может выявить медленно растущие раковые заболевания низкого риска, которые могут никогда не вызвать симптомов или не повлиять на продолжительность жизни, что потенциально может привести к ненужной тревоге и побочным эффектам лечения (напр., недержание мочи, эректильная дисфункция).
• Ложноположительные результаты: Повышенный ПСА часто вызывается доброкачественными состояниями (ДГПЖ, простатит), что приводит к ненужным биопсиям.
• Неясная польза для смертности: Крупные клинические испытания показали противоречивые результаты относительно того, значительно ли рутинный скрининг снижает общую смертность от рака простаты по сравнению с выявлением рака при появлении симптомов.

Текущие руководства обычно рекомендуют совместное принятие решений между мужчинами и их врачами относительно скрининга ПСА, начиная примерно с 50-55 лет (или раньше для лиц с более высоким риском, таких как афроамериканцы или лица с отягощенным семейным анамнезом). Обсуждение должно включать потенциальные преимущества (раннее выявление потенциально агрессивного рака) и вред (гипердиагностика, избыточное лечение, побочные эффекты) скрининга.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Процедура анализа крови на ПСА

• Тип образца: Сыворотка крови.
• Подготовка: Голодание не требуется. Избегайте эякуляции в течение ~48 часов до анализа. Сообщите своему врачу о недавних процедурах или манипуляциях на простате.
• Забор: Стандартная венепункция (забор крови из вены на руке).
• Анализ: Измеряется с помощью иммуноанализа в клинической лаборатории. Общий ПСА является стандартом; свободный ПСА может быть назначен одновременно или рефлекторно, если общий ПСА повышен.

Литература

1. National Cancer Institute (NCI). (n.d.). Prostate-Specific Antigen (PSA) Test. Retrieved from https://www.cancer.gov/types/prostate/psa-fact-sheet
2. American Cancer Society (ACS). (n.d.). Screening Tests for Prostate Cancer. Retrieved from https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations.html
3. Mayo Clinic Staff. (n.d.). PSA test. Mayo Clinic Patient Care & Health Information. Retrieved from https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/psa-test/about/pac-20384731
4. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). (2018). Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. *JAMA*, 319(18), 1901–1913. https://doi.org/10.1001/jama.2018.3710
5. Catalona, W. J., Partin, A. W., Slawin, K. M., Brawer, M. K., Flanigan, R. C., Patel, A., ... & Southwick, P. C. (1998). Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. *JAMA*, 279(19), 1542–1547. https://doi.org/10.1001/jama.279.19.1542
6. Lab Tests Online. (n.d.). Prostate Specific Antigen (PSA). Retrieved from https://labtestsonline.org/tests/prostate-specific-antigen-psa