Тиреоглобулин (Тг)

Обзор тиреоглобулина (Тг)

Тиреоглобулин (Тг) — это крупный гликопротеин, вырабатываемый исключительно фолликулярными клетками щитовидной железы. Он служит важным белковым каркасом или субстратом, на котором синтезируются и хранятся гормоны щитовидной железы — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) — внутри фолликулов щитовидной железы (коллоид).

Небольшие количества Тг в норме попадают в кровоток из здоровой щитовидной железы. Однако его основное клиническое значение заключается в использовании в качестве высокоспецифичного онкомаркера для мониторинга пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ), в частности папиллярным раком щитовидной железы (ПРЩЖ) и фолликулярным раком щитовидной железы (ФРЩЖ), после хирургического удаления щитовидной железы (тиреоидэктомии).

Биология и функция Тг

Тг представляет собой крупный димерный белок с молекулярной массой около 660 кДа. Он синтезируется внутри фолликулярных клеток щитовидной железы и секретируется в просвет фолликула (коллоидное пространство), которое составляет основную часть коллоида щитовидной железы.

Внутри коллоида остатки тирозина в молекуле Тг йодируются, а затем соединяются вместе, образуя Т4 и Т3, которые остаются в виде части молекулы Тг до тех пор, пока не понадобятся. При стимуляции тиреотропным гормоном (ТТГ) из гипофиза фолликулярные клетки поглощают коллоид, расщепляют молекулу Тг путем протеолиза и высвобождают активные гормоны щитовидной железы (Т4 и Т3) в кровоток. Небольшое количество интактного Тг также попадает в кровоток во время этого процесса.

Таким образом, наличие определяемого Тг в крови означает наличие либо нормальной ткани щитовидной железы, либо ткани дифференцированного рака щитовидной железы, происходящей из фолликулярных клеток.

Клинические показания к тестированию на Тг

Измерение уровня тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови в первую очередь показано для:

1. Мониторинга дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) после начального лечения: Это основное применение. После тотальной тиреоидэктомии (хирургического удаления щитовидной железы) и часто абляции радиоактивным йодом (РЙТ) для уничтожения любых оставшихся клеток щитовидной железы (нормальных или раковых) уровни Тг в идеале должны стать неопределяемыми или очень низкими. Серийные измерения Тг используются для:
   • Оценки эффективности начальной терапии (хирургическое вмешательство и абляция РЙТ).
   • Выявления персистирующего или остаточного заболевания.
   • Мониторинга рецидива (местных или отдаленных метастазов) во время долгосрочного наблюдения. Повышение уровня Тг часто является самым ранним признаком рецидива.
2. Оценки перед терапией РЙТ: Уровни Тг перед абляцией (обычно измеряемые после тиреоидэктомии при повышенном ТТГ) могут помочь предсказать вероятность остаточного заболевания или метастазов.
3. Дифференциальной диагностики врожденного гипотиреоза: У новорожденных с гипотиреозом измерение Тг может помочь определить, является ли причиной агенезия щитовидной железы (отсутствие щитовидной железы, что приводит к неопределяемому Тг) или дисгормоногенез (щитовидная железа присутствует, но не вырабатывает гормон должным образом, часто связано с высоким Тг).
4. Оценки искусственного тиреотоксикоза (Thyrotoxicosis factitia): Неопределяемые уровни Тг у пациента с признаками гипертиреоза (тиреотоксикоза) и подавленным ТТГ убедительно свидетельствуют об экзогенном приеме гормонов щитовидной железы (тайном использовании).
5. Оценки йодного статуса (на уровне популяции): Уровни Тг могут отражать потребление йода популяцией (в исследовательском контексте).
6. Мониторинга доброкачественных заболеваний щитовидной железы (ограниченное использование): Иногда может измеряться у пациентов с большим зобом или тиреоидитом, но уровни вариабельны и менее клинически полезны, чем в условиях рака после тиреоидэктомии. Его использование для мониторинга лиц, подвергшихся воздействию радиации, на предмет общего риска заболеваний щитовидной железы не является стандартной практикой; УЗИ щитовидной железы и ТТГ являются основными инструментами.

Тестирование на Тг не полезно для первоначальной диагностики рака щитовидной железы, когда щитовидная железа все еще присутствует, поскольку уровни могут быть повышены при многих доброкачественных заболеваниях щитовидной железы (таких как зоб, узлы, болезнь Грейвса, тиреоидит).

Интерпретация уровней Тг

Интерпретация сильно зависит от клинического контекста, в частности от того, была ли у пациента тотальная тиреоидэктомия и абляция РЙТ, а также от его текущего уровня ТТГ.

• Референсный диапазон (интактная щитовидная железа): У лиц с нормальной щитовидной железой уровни Тг в сыворотке широко варьируются, но обычно поддаются обнаружению, часто достигая примерно 30-50 мкг/л (нг/мл). Упоминание в оригинальном тексте < 50 мкг/л отражает этот широкий нормальный диапазон в присутствии щитовидной железы.
• Цель после тиреоидэктомии / после абляции: После успешной тотальной тиреоидэктомии и абляции РЙТ при ДРЩЖ целью обычно является неопределяемый уровень Тг, особенно когда ТТГ подавлен (с помощью заместительной терапии гормонами щитовидной железы). Современные чувствительные анализы могут иметь пределы обнаружения < 0,1 или < 0,2 мкг/л.
• Стимулированный и подавленный Тг: ТТГ стимулирует выработку Тг как нормальными, так и раковыми клетками щитовидной железы. Поэтому уровни Тг более чувствительны для выявления остаточного/рецидивирующего заболевания, когда ТТГ повышен (либо путем отмены препаратов гормонов щитовидной железы, либо с использованием рекомбинантного человеческого ТТГ - рчТТГ).
  • Тг при подавленном ТТГ: Измеряется, когда пациент принимает заместительную гормональную терапию щитовидной железы для поддержания низкого уровня ТТГ. Неопределяемый подавленный Тг обнадеживает.
  • Тг при стимулированном ТТГ: Измеряется после повышения ТТГ. Определяемый или повышающийся стимулированный Тг вызывает больше опасений по поводу персистирующего или рецидивирующего заболевания.
• Интерпретация определяемых/повышающихся уровней после лечения:
  • Любой определяемый Тг после тотальной тиреоидэктомии/абляции может указывать на остаточную ткань щитовидной железы (доброкачественный остаток или рак) или метастазы.
  • Четкая тенденция к повышению уровня Тг с течением времени при серийных измерениях вызывает серьезные подозрения на рецидивирующее или прогрессирующее заболевание, даже если абсолютные уровни все еще низкие.
  • Величина уровня Тг иногда может коррелировать с тяжестью заболевания.

Антитела к тиреоглобулину (АТ-Тг)

Крайне важно измерять антитела к тиреоглобулину (АТ-Тг) каждый раз, когда измеряется уровень Тг в сыворотке.

• Вмешательство: АТ-Тг — это аутоантитела, которые связываются с Тг. Их присутствие в крови может мешать большинству стандартных иммуноанализов Тг, обычно вызывая ложно заниженный или неопределяемый результат Тг, даже если на самом деле присутствует значительное количество белка Тг.
• Распространенность: АТ-Тг присутствуют примерно у 10% населения в целом и у 20-25% пациентов с ДРЩЖ.
• Клиническое значение: Если АТ-Тг положительны, измеренный уровень Тг в сыворотке ненадежен для мониторинга ДРЩЖ. У этих АТ-Тг-положительных пациентов серийный мониторинг самого уровня АТ-Тг может служить суррогатным маркером статуса заболевания, хотя это менее надежно, чем Тг у АТ-Тг-отрицательных пациентов. Повышение титра АТ-Тг может указывать на рецидив, в то время как снижение титра после лечения может указывать на ответ.
• Методы анализа: Некоторые новые анализы Тг с использованием масс-спектрометрии могут быть менее подвержены вмешательству АТ-Тг, но иммуноанализы остаются стандартом.

Поэтому одновременное тестирование на Тг и АТ-Тг обязательно для точной интерпретации результатов Тг в контексте мониторинга ДРЩЖ.

Другие факторы, влияющие на уровень Тг

• Уровни ТТГ: Более высокий ТТГ стимулирует выработку Тг.
• Масса щитовидной железы: Более крупные щитовидные железы или опухоли обычно производят больше Тг.
• Травма/воспаление щитовидной железы: Тиреоидит (Хашимото, подострый, послеродовой) или манипуляции на щитовидной железе (хирургическое вмешательство, биопсия, пальпация) могут вызвать кратковременное высвобождение накопленного Тг, повышая его уровень в сыворотке.
• Доброкачественные заболевания щитовидной железы: Многоузловой зоб, болезнь Грейвса, аденомы могут быть связаны с повышенным уровнем Тг (при наличии щитовидной железы).
• Почечная недостаточность: Может незначительно влиять на клиренс, но, как правило, не является основным искажающим фактором.
• Метод анализа: Различные анализы Тг могут давать разные результаты; согласованность лабораторного метода важна для серийного мониторинга.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Процедура анализа крови на Тг

• Тип образца: Сыворотка крови.
• Подготовка: Голодание обычно не требуется. Ключевым фактором является статус ТТГ пациента (подавлен медикаментозно или стимулирован после отмены или инъекции рчТТГ), который должен быть известен при интерпретации результатов.
• Сбор: Стандартная венепункция (забор крови из вены).
• Обязательный совместный тест: Антитела к тиреоглобулину (АТ-Тг) всегда должны измеряться в том же образце.
• Анализ: Выполняется с использованием чувствительных иммуноанализов (например, ИМА, ИХМА, ЖХ-МС/МС).

Источники

1. Haugen, B. R., Alexander, E. K., Bible, K. C., Doherty, G. M., Mandel, S. J., Nikiforov, Y. E., ... & American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Task Force. (2016). 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. *Thyroid*, 26(1), 1–133. https://doi.org/10.1089/thy.2015.0020
2. Spencer, C. A. (2011). Clinical review: Clinical utility of thyroglobulin antibody (TgAb) measurements for patients with differentiated thyroid cancers (DTC). *The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism*, 96(12), 3615–3627. https://doi.org/10.1210/jc.2011-1740
3. National Cancer Institute (NCI). (n.d.). Thyroid Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Retrieved from https://www.cancer.gov/types/thyroid/hp/thyroid-treatment-pdq
4. Mayo Clinic Laboratories. (n.d.). Test ID: TGMS - Thyroglobulin, Mass Spectrometry, Serum. Test Catalog. Retrieved from https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/Overview/62731 (Example of a specific Tg assay)
5. Lab Tests Online. (n.d.). Thyroglobulin and Thyroglobulin Antibody. Retrieved from https://labtestsonline.org/tests/thyroglobulin-and-thyroglobulin-antibody