Thyroglobuline (Tg)

Aperçu de la thyroglobuline (Tg)

La thyroglobuline (Tg) est une grosse glycoprotéine produite exclusivement par les cellules folliculaires de la glande thyroïde. Elle sert d'échafaudage protéique essentiel ou de substrat sur lequel les hormones thyroïdiennes – la thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3) – sont synthétisées et stockées dans les follicules thyroïdiens (colloïde).

De petites quantités de Tg fuient normalement dans la circulation sanguine à partir de la glande thyroïde saine. Cependant, son importance clinique principale réside dans son utilisation comme marqueur tumoral hautement spécifique pour surveiller les patients atteints d'un cancer différencié de la thyroïde (CDT), en particulier le cancer papillaire de la thyroïde (CPT) et le cancer folliculaire de la thyroïde (CFT), après l'ablation chirurgicale de la glande thyroïde (thyroïdectomie).

Biologie et fonction de la Tg

La Tg est une grande protéine dimérique d'une masse moléculaire d'environ 660 kDa. Elle est synthétisée dans les cellules folliculaires thyroïdiennes et sécrétée dans la lumière folliculaire (l'espace colloïde), qui constitue la majeure partie du colloïde de la glande thyroïde.

Au sein du colloïde, les résidus de tyrosine sur la molécule de Tg sont iodés, puis couplés ensemble pour former la T4 et la T3, qui restent stockées en tant que partie de la molécule de Tg jusqu'à ce qu'elles soient nécessaires. Lorsqu'elles sont stimulées par la thyréostimuline (TSH) de l'hypophyse, les cellules folliculaires absorbent le colloïde, décomposent la molécule de Tg par protéolyse et libèrent les hormones thyroïdiennes actives (T4 et T3) dans la circulation sanguine. Une petite quantité de Tg intacte pénètre également dans la circulation au cours de ce processus.

Par conséquent, la présence de Tg détectable dans le sang signifie la présence soit de tissu thyroïdien normal, soit de tissu de cancer différencié de la thyroïde dérivé de cellules folliculaires.

Indications cliniques pour le test de Tg

La mesure des taux sériques de thyroglobuline (Tg) est principalement indiquée pour :

1. Surveillance du cancer différencié de la thyroïde (CDT) après le traitement initial : C'est l'application principale. Après une thyroïdectomie totale (ablation chirurgicale de la glande thyroïde) et souvent une ablation à l'iode radioactif (IRA) pour détruire les cellules thyroïdiennes restantes (normales ou cancéreuses), les niveaux de Tg devraient idéalement devenir indétectables ou très bas. Des mesures en série de la Tg sont utilisées pour :
   • Évaluer l'efficacité du traitement initial (chirurgie et ablation à l'IRA).
   • Détecter une maladie persistante ou résiduelle.
   • Surveiller la récidive (métastases locales ou à distance) lors du suivi à long terme. Une augmentation du taux de Tg est souvent le premier signe de récidive.
2. Évaluation avant le traitement à l'IRA : Les taux de Tg pré-ablation (généralement mesurés après la thyroïdectomie alors que la TSH est élevée) peuvent aider à prédire la probabilité d'une maladie résiduelle ou de métastases.
3. Diagnostic différentiel de l'hypothyroïdie congénitale : Chez les nouveau-nés atteints d'hypothyroïdie, la mesure de la Tg peut aider à déterminer si la cause est une agénésie thyroïdienne (absence de thyroïde, entraînant une Tg indétectable) ou une dyshormonogenèse (thyroïde présente mais ne produisant pas correctement l'hormone, souvent associée à une Tg élevée).
4. Évaluation de la thyrotoxicose factice : Des niveaux de Tg indétectables chez un patient présentant des signes d'hyperthyroïdie (thyrotoxicose) et une TSH supprimée suggèrent fortement une prise exogène d'hormones thyroïdiennes (utilisation subreptice).
5. Évaluation du statut en iode (au niveau de la population) : Les niveaux de Tg peuvent refléter l'apport en iode d'une population (contexte de recherche).
6. Surveillance des affections thyroïdiennes bénignes (utilisation limitée) : Peut parfois être mesurée chez les patients présentant de gros goitres ou une thyroïdite, mais les niveaux sont variables et moins utiles cliniquement que dans le contexte du cancer post-thyroïdectomie. Son utilisation dans la surveillance des personnes exposées aux rayonnements pour le risque général de maladie thyroïdienne n'est pas une pratique courante ; l'échographie thyroïdienne et la TSH sont les principaux outils.

Le test de Tg n'est pas utile pour le diagnostic initial du cancer de la thyroïde lorsque la glande thyroïde est encore présente, car les niveaux peuvent être élevés dans de nombreuses affections thyroïdiennes bénignes (comme le goitre, les nodules, la maladie de Basedow, la thyroïdite).

Interprétation des niveaux de Tg

L'interprétation dépend fortement du contexte clinique, en particulier si le patient a subi une thyroïdectomie totale et une ablation à l'IRA, et de son niveau actuel de TSH.

• Plage de référence (thyroïde intacte) : Chez les personnes ayant une glande thyroïde normale, les taux sériques de Tg varient considérablement mais sont généralement détectables, allant souvent jusqu'à environ 30-50 µg/L (ng/mL). La référence du texte original de < 50 µg/L reflète cette large plage normale en présence d'une thyroïde.
• Objectif post-thyroïdectomie / post-ablation : Après une thyroïdectomie totale réussie et une ablation à l'IRA pour un CDT, l'objectif est généralement un niveau de Tg indétectable, en particulier lorsque la TSH est supprimée (par un traitement hormonal substitutif thyroïdien). Les tests sensibles modernes peuvent avoir des limites indétectables < 0,1 ou < 0,2 µg/L.
• Tg stimulée vs supprimée : La TSH stimule la production de Tg par les cellules thyroïdiennes normales et cancéreuses. Par conséquent, les niveaux de Tg sont plus sensibles pour détecter une maladie résiduelle/récurrente lorsque la TSH est élevée (soit en arrêtant les médicaments hormonaux thyroïdiens, soit en utilisant de la TSH humaine recombinante - rhTSH).
  • Tg supprimée par la TSH : Mesurée pendant que le patient prend un traitement hormonal substitutif thyroïdien pour maintenir la TSH à un niveau bas. Une Tg supprimée indétectable est rassurante.
  • Tg stimulée par la TSH : Mesurée après l'élévation de la TSH. Une Tg stimulée détectable ou en augmentation est plus préoccupante pour une maladie persistante ou récurrente.
• Interprétation des niveaux détectables/en augmentation après le traitement :
  • Toute Tg détectable après une thyroïdectomie totale/ablation peut indiquer un tissu thyroïdien résiduel (reste bénin ou cancer) ou des métastases.
  • Une tendance claire à l'augmentation des niveaux de Tg au fil du temps lors de mesures en série est hautement suspecte d'une maladie récurrente ou évolutive, même si les niveaux absolus sont encore bas.
  • L'ampleur du niveau de Tg peut parfois être corrélée à la charge de morbidité.

Anticorps anti-thyroglobuline (Ac anti-Tg)

Il est essentiel de mesurer les anticorps anti-thyroglobuline (Ac anti-Tg) chaque fois qu'un taux sérique de Tg est mesuré.

• Interférence : Les Ac anti-Tg sont des auto-anticorps qui se lient à la Tg. Leur présence dans le sang peut interférer avec la plupart des immunoessais standard de la Tg, provoquant généralement un résultat de Tg faussement bas ou indétectable, même si une quantité significative de protéine Tg est réellement présente.
• Prévalence : Les Ac anti-Tg sont présents chez environ 10 % de la population générale et 20 à 25 % des patients atteints de CDT.
• Implication clinique : Si les Ac anti-Tg sont positifs, le taux sérique de Tg mesuré n'est pas fiable pour la surveillance du CDT. Chez ces patients positifs pour les Ac anti-Tg, la surveillance en série du niveau d'Ac anti-Tg lui-même peut servir de marqueur de substitution pour l'état de la maladie, bien que cela soit moins fiable que la Tg chez les patients négatifs pour les Ac anti-Tg. Un titre d'Ac anti-Tg en augmentation peut suggérer une récidive, tandis qu'un titre en baisse après le traitement peut suggérer une réponse.
• Méthodes de dosage : Certains tests de Tg plus récents utilisant la spectrométrie de masse peuvent être moins sujets à l'interférence des Ac anti-Tg, mais les immunoessais restent la norme.

Par conséquent, des tests simultanés de Tg et d'Ac anti-Tg sont obligatoires pour interpréter les résultats de la Tg avec précision dans le contexte de la surveillance du CDT.

Autres facteurs affectant les niveaux de Tg

• Niveaux de TSH : Une TSH plus élevée stimule la production de Tg.
• Masse thyroïdienne : Les glandes thyroïdes ou les tumeurs plus volumineuses produisent généralement plus de Tg.
• Lésion/inflammation thyroïdienne : La thyroïdite (de Hashimoto, subaiguë, post-partum) ou la manipulation de la thyroïde (chirurgie, biopsie, palpation) peuvent provoquer une libération transitoire de Tg stockée, augmentant les taux sériques.
• Affections thyroïdiennes bénignes : Le goitre multinodulaire, la maladie de Basedow, les adénomes peuvent être associés à des taux élevés de Tg (lorsque la thyroïde est présente).
• Insuffisance rénale : Peut affecter légèrement la clairance, mais n'est généralement pas un facteur de confusion majeur.
• Méthode de dosage : Différents tests de Tg peuvent donner des résultats différents ; la cohérence de la méthode de laboratoire est importante pour la surveillance en série.

Foire aux questions (FAQ)

Le déroulement de la prise de sang pour la Tg

• Type d'échantillon : Sérum sanguin.
• Préparation : Aucun jeûne n'est généralement requis. Le facteur clé est le statut TSH du patient (supprimé sous médication vs stimulé après sevrage ou injection de rhTSH), qui doit être connu lors de l'interprétation des résultats.
• Prélèvement : Ponction veineuse standard (prise de sang dans une veine).
• Co-test obligatoire : Les anticorps anti-thyroglobuline (Ac anti-Tg) doivent toujours être mesurés sur le même échantillon.
• Analyse : Réalisée à l'aide d'immunoessais sensibles (par exemple, IMA, ICMA, LC-MS/MS).

Références

1. Haugen, B. R., Alexander, E. K., Bible, K. C., Doherty, G. M., Mandel, S. J., Nikiforov, Y. E., ... & American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Task Force. (2016). 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. *Thyroid*, 26(1), 1–133. https://doi.org/10.1089/thy.2015.0020
2. Spencer, C. A. (2011). Clinical review: Clinical utility of thyroglobulin antibody (TgAb) measurements for patients with differentiated thyroid cancers (DTC). *The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism*, 96(12), 3615–3627. https://doi.org/10.1210/jc.2011-1740
3. National Cancer Institute (NCI). (n.d.). Thyroid Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Récupéré de https://www.cancer.gov/types/thyroid/hp/thyroid-treatment-pdq
4. Mayo Clinic Laboratories. (n.d.). Test ID: TGMS - Thyroglobulin, Mass Spectrometry, Serum. Test Catalog. Récupéré de https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/Overview/62731 (Exemple d'un test Tg spécifique)
5. Lab Tests Online. (n.d.). Thyroglobulin and Thyroglobulin Antibody. Récupéré de https://labtestsonline.org/tests/thyroglobulin-and-thyroglobulin-antibody