Lipoprotéine(a) (Lp(a))

Auteur : Otari Nergadze | Mis à jour : Janvier 2026

Un guide rapide pour les patients : Comprendre la Lp(a)

  • Un cholestérol « collant » : La lipoprotéine(a), ou Lp(a), est un type de particule transportant le cholestérol dans le sang qui est considérée comme particulièrement « collante ». Cette adhérence peut contribuer à l'obstruction des artères (athérosclérose) et à la formation de caillots sanguins.
  • C'est dans vos gènes : Votre taux de Lp(a) est presque entièrement déterminé par votre génétique. Contrairement au cholestérol LDL (« mauvais » cholestérol), il n'est pas significativement affecté par l'alimentation ou l'exercice.
  • Un facteur de risque indépendant : Un taux élevé de Lp(a) augmente votre risque de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et de maladie de la valve aortique, même si vos autres taux de cholestérol sont parfaits.
  • Quand faire le test : Les médecins peuvent vérifier votre taux de Lp(a) si vous avez des antécédents personnels ou familiaux importants de maladie cardiaque précoce, ou si vous subissez un événement cardiaque malgré des facteurs de risque bien contrôlés.
  • Stratégie de prise en charge : Comme il n'existe pas de médicaments spécifiques approuvés pour réduire la Lp(a), la stratégie principale consiste à être très agressif dans la gestion de tous les facteurs de risque que vous *pouvez* contrôler, tels que la réduction du cholestérol LDL, le contrôle de la tension artérielle et l'arrêt du tabac.

Aperçu de la lipoprotéine(a) [Lp(a)]

La lipoprotéine(a), souvent abrégée en Lp(a) et parfois appelée « petite lipoprotéine a », est un type unique de particule lipoprotéique présente dans le plasma sanguin des humains, d'autres primates et de quelques autres espèces animales. Découverts par Kåre Berg en 1963, les taux de Lp(a) sont principalement déterminés par la génétique et sont reconnus comme un facteur de risque indépendant de maladies cardiovasculaires.

Les particules de Lp(a) sont constituées d'un noyau de type LDL contenant du cholestérol, des triglycérides et de l'apolipoprotéine B-100 (ApoB), attaché à une grande glycoprotéine distinctive appelée apolipoprotéine(a) [apo(a)].

Structure de la lipoprotéine(a)

Les lipoprotéines sont généralement classées en fonction de leur densité, déterminée par ultracentrifugation :

  1. Chylomicrons
  2. Lipoprotéines de très basse densité (VLDL)
  3. Lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL)
  4. Lipoprotéines de basse densité (LDL)
  5. Lipoprotéines de haute densité (HDL)
  6. Lipoprotéine(a) [Lp(a)]

Bien que la densité de la Lp(a) soit proche de celle des HDL et que sa mobilité électrophorétique soit similaire à celle des lipoprotéines pré-bêta (comme les VLDL), structurellement, la particule centrale de Lp(a) ressemble aux LDL. Elle contient du cholestérol, des triglycérides, des phospholipides et une molécule d'ApoB-100.

La caractéristique déterminante de la Lp(a) est la présence de l'apolipoprotéine(a) [apo(a)], qui est liée de manière covalente à l'ApoB-100 via une liaison disulfure. L'apo(a) est une grande protéine hydrophile et hautement glycosylée qui partage une homologie structurelle significative avec le plasminogène, une protéine clé du système fibrinolytique (qui dissout les caillots).

L'apo(a) est caractérisée par de multiples domaines structurels répétés appelés « kringles », en particulier des répétitions de kringle IV (KIV) et un domaine kringle V (KV), suivis d'un domaine protéase inactif. Le nombre de répétitions KIV (spécifiquement KIV de type 2) au sein de la protéine apo(a) est très variable d'un individu à l'autre, déterminé par le gène LPA. Cette variation des répétitions KIV (allant de moins de 10 à plus de 40) explique le polymorphisme de taille important de la protéine apo(a) (poids moléculaire allant d'environ 280 à 800 kDa) et, par conséquent, la taille et la densité des particules de Lp(a).

Le gène LPA, codant pour l'apo(a), est étroitement lié au gène du plasminogène (PLG), ce qui suggère qu'il est apparu par des événements de duplication et de modification. L'apo(a) est synthétisée dans le foie. Lorsque l'apo(a) se lie à l'ApoB, elle peut altérer l'interaction de la particule avec le récepteur LDL. Le catabolisme (dégradation) de la Lp(a) est complexe et moins bien compris que le catabolisme des LDL, impliquant potentiellement les voies rénales et les récepteurs éboueurs (scavenger) plutôt que principalement la voie du récepteur LDL hépatique.

Taux de lipoprotéine(a) et génétique

Les concentrations plasmatiques de Lp(a) sont largement (à plus de 90 %) déterminées par des variations héréditaires du gène LPA, en particulier le nombre de répétitions KIV de type 2. Il existe une forte corrélation inverse entre la taille de l'isoforme apo(a) (nombre de répétitions KIV) et la concentration plasmatique de Lp(a) :

  • Les isoformes apo(a) plus petites (moins de répétitions KIV) sont généralement sécrétées plus efficacement par le foie, ce qui entraîne des taux plasmatiques de Lp(a) plus élevés.
  • Les isoformes apo(a) plus grandes (plus de répétitions KIV) sont sécrétées moins efficacement, ce qui entraîne des taux plasmatiques de Lp(a) plus faibles.

En raison de cette variabilité génétique, les taux de Lp(a) peuvent varier considérablement d'un individu à l'autre, allant de plus de 1 000 fois (de <0,1 mg/dL à >200 mg/dL ou exprimés en nmol/L). Il existe également des différences significatives entre les populations ; les personnes d'ascendance africaine ont tendance à avoir des taux moyens de Lp(a) considérablement plus élevés que les populations européennes ou asiatiques.

Les taux de Lp(a) sont établis tôt dans la vie (vers l'âge de 1 à 2 ans) et restent relativement stables tout au long de l'âge adulte, largement insensibles à l'alimentation, au mode de vie (sauf changements extrêmes) ou à la plupart des médicaments hypolipidémiants courants comme les statines. Une légère augmentation peut être observée chez les femmes après la ménopause.

Signification clinique et pathologie

Une concentration plasmatique élevée de Lp(a) est reconnue comme un facteur de risque causal indépendant pour plusieurs affections cardiovasculaires :

  • Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVAS), y compris la maladie coronarienne (MC) / Infarctus du myocarde (Crise cardiaque)
  • Accident vasculaire cérébral ischémique
  • Maladie artérielle périphérique (MAP)
  • Sténose de la valve aortique
  • Possiblement l'insuffisance cardiaque

Le risque associé à une Lp(a) élevée est présent même chez les personnes ayant des taux de cholestérol LDL par ailleurs normaux. On pense que les mécanismes par lesquels la Lp(a) favorise la maladie sont doubles :

  1. Effets pro-athérogènes : Semblable aux LDL, la particule Lp(a) peut pénétrer la paroi artérielle, être piégée dans la matrice extracellulaire, subir une oxydation et contribuer à la formation de plaques d'athérosclérose (athérome). Sa teneur en cholestérol contribue directement à l'accumulation de plaque. La Lp(a) peut également favoriser l'inflammation et la prolifération des cellules musculaires lisses dans la paroi vasculaire.
  2. Effets pro-thrombotiques/anti-fibrinolytiques : En raison de la similitude structurelle entre l'apo(a) et le plasminogène, la Lp(a) peut interférer avec le système fibrinolytique. Elle entre en compétition avec le plasminogène pour les sites de liaison sur les surfaces cellulaires (comme les cellules endothéliales) et les caillots de fibrine, altérant potentiellement l'activation du plasminogène en plasmine (l'enzyme qui dissout les caillots). Cette interférence peut entraîner une réduction de la lyse du caillot et une tendance accrue à la thrombose.

Malgré des recherches approfondies, la fonction physiologique normale de la Lp(a) reste incertaine. Des hypothèses suggèrent des rôles dans la cicatrisation des plaies ou le transport du cholestérol, mais les personnes ayant des taux très bas ou indétectables semblent en bonne santé.

Indications pour le test Lp(a)

Le test des taux de Lp(a) est recommandé, selon diverses directives, dans des situations spécifiques pour évaluer le risque cardiovasculaire :

  • Personnes ayant des antécédents personnels de MCVAS prématurée (par exemple, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral avant 55 ans chez les hommes, 65 ans chez les femmes) sans facteurs de risque traditionnels.
  • Personnes ayant de forts antécédents familiaux de MCVAS prématurée ou de Lp(a) élevée.
  • Patients atteints d'hypercholestérolémie familiale (HF).
  • Patients présentant des événements MCVAS récurrents malgré une gestion optimale des autres facteurs de risque (en particulier le cholestérol LDL).
  • Pour aider à affiner l'évaluation du risque chez les personnes considérées comme présentant un risque limite ou intermédiaire de MCVAS sur la base de calculateurs de risque standard.
  • Patients atteints de sténose valvulaire aortique calcifiée.

Valeurs de référence / Seuils de risque :

Les taux de Lp(a) sont souvent rapportés en mg/dL (masse) ou en nmol/L (nombre de particules). Le facteur de conversion dépend de la taille de l'isoforme apo(a), ce qui rend la comparaison directe difficile. Cependant, les seuils de risque couramment cités sont :

  • Souhaitable/Faible risque : < 30 mg/dL (ou < 75 nmol/L)
  • Haut risque : ≥ 30 mg/dL (ou ≥ 75 nmol/L)
  • Très haut risque : ≥ 50 mg/dL (ou ≥ 125 nmol/L)

Remarque : Ces seuils sont des directives générales ; les recommandations spécifiques peuvent varier. Il est crucial d'utiliser des tests standardisés par rapport aux matériaux de référence de l'OMS/IFCC, de préférence avec des résultats en nmol/L.

Facteurs influençant les taux de Lp(a)

Comme les taux sont principalement déterminés génétiquement, la plupart des facteurs liés au mode de vie ont un impact minime. Cependant, certaines conditions et facteurs peuvent influencer les taux mesurés :

Facteurs pouvant augmenter la Lp(a) :

  • Génétique (déterminant principal)
  • Maladie rénale chronique / Insuffisance rénale terminale (en raison d'une clairance réduite)
  • Syndrome néphrotique
  • Hypothyroïdie (possiblement une légère augmentation)
  • Réponse de phase aiguë (la Lp(a) peut augmenter de façon transitoire après une intervention chirurgicale, un infarctus du myocarde, un AVC, une inflammation)
  • Certains changements hormonaux (par exemple, post-ménopause)
  • Excès d'hormone de croissance

Facteurs pouvant diminuer la Lp(a) :

  • Thérapie aux œstrogènes (par exemple, traitement hormonal substitutif)
  • Niacine (Vitamine B3) - effet modéré
  • Inhibiteurs de PCSK9 (médicaments injectables contre le cholestérol) - effet modéré
  • Aspirine (effet possiblement mineur)
  • Maladie hépatique sévère (synthèse altérée)
  • Hyperthyroïdie
  • Certains médicaments (par exemple, tamoxifène, L-carnitine - preuves moins solides)

Remarque : Le traitement standard par statines ne réduit généralement PAS les taux de Lp(a) et peut parfois les augmenter légèrement.

Prise en charge d'une Lp(a) élevée

Actuellement, il n'existe pas de thérapies pharmacologiques largement approuvées spécifiquement conçues pour réduire substantiellement les taux de Lp(a) et dont il est prouvé qu'elles réduisent le risque cardiovasculaire médié par la Lp(a). La prise en charge se concentre sur le contrôle agressif de tous les autres facteurs de risque cardiovasculaire modifiables :

  • Optimisation des taux de cholestérol LDL (souvent vers des cibles plus basses en utilisant des statines, de l'ézétimibe, des inhibiteurs de PCSK9).
  • Gestion de la tension artérielle.
  • Contrôle du diabète.
  • Sevrage tabagique.
  • Maintien d'un mode de vie sain (alimentation, exercice, gestion du poids).
  • Envisager un traitement par aspirine en fonction du risque global de MCVAS.

La niacine et les inhibiteurs de PCSK9 peuvent réduire la Lp(a) dans une certaine mesure, mais leur impact sur les résultats cliniques spécifiquement dus à la réduction de la Lp(a) est toujours à l'étude. Plusieurs nouvelles thérapies ciblant la synthèse de la Lp(a) (par exemple, les oligonucléotides antisens, les petits ARN interférents) sont à un stade avancé d'essais cliniques et se montrent prometteuses pour une réduction significative de la Lp(a).

Pour certains patients présentant des taux de Lp(a) très élevés et une maladie cardiovasculaire évolutive malgré un traitement médical maximal, l'aphérèse des lipoprotéines peut être envisagée.

Techniques d'aphérèse (Traitement spécialisé)

L'aphérèse fait référence aux procédures où le sang est prélevé du patient, passé à travers une machine pour éliminer sélectivement un composant spécifique, et le sang restant est restitué au patient. Pour une Lp(a) élevée, des techniques d'aphérèse spécifiques peuvent être utilisées.

Filtration plasmatique en cascade

Dans la filtration en cascade (ou plasmaphérèse à double filtration), le sang est d'abord séparé en plasma et en cellules. Le plasma passe ensuite à travers un filtre secondaire (fractionneur de plasma) avec des tailles de pores spécifiques. Les molécules plus grosses, y compris les VLDL, les LDL, la Lp(a), le fibrinogène, les immunoglobulines et les complexes immuns, sont retenues par le filtre, tandis que les molécules plus petites (comme l'albumine, les HDL) passent à travers. Le plasma filtré est ensuite recombiné avec les cellules sanguines et restitué au patient.

Cette technique peut réduire efficacement les taux de diverses grosses molécules pathogènes. Des séances répétées peuvent aider à réduire la charge de plaque d'athérosclérose en favorisant l'efflux de cholestérol des tissus vers le plasma. Elle est utilisée pour diverses affections au-delà des troubles lipidiques, y compris certaines maladies auto-immunes.

Aphérèse des lipoprotéines / Immunoadsorption

Il s'agit d'une forme plus spécifique d'aphérèse ciblant les lipoprotéines. Le plasma sanguin passe sur une colonne contenant des matériaux qui lient et éliminent sélectivement les lipoprotéines contenant de l'ApoB (LDL, VLDL, Lp(a)).

  • Méthodes : Les techniques comprennent l'adsorption sur cellulose au sulfate de dextrane (DALI), la précipitation extracorporelle des LDL induite par l'héparine (HELP), l'immunoadsorption (utilisant des anticorps contre l'ApoB ou la Lp(a)) et l'adsorption directe des lipoprotéines (DALI).
  • Spécificité : Les colonnes d'immunoadsorption utilisant des anticorps spécifiques à l'ApoB ou à la Lp(a) offrent une sélectivité élevée.
  • Procédure : Implique généralement la séparation du plasma des cellules, le passage du plasma sur la ou les colonnes d'adsorption (souvent utilisées par paires, en alternant entre les cycles d'adsorption et de régénération), et le retour du plasma et des cellules traités au patient. La procédure élimine les lipoprotéines cibles sans perte significative d'autres protéines plasmatiques comme l'albumine ou les immunoglobulines, éliminant souvent le besoin de fluides de remplacement.
  • Utilisation : Principalement utilisée pour les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale sévère résistante aux médicaments, et de plus en plus envisagée pour les patients présentant une Lp(a) très élevée et une MCVAS évolutive. Les colonnes sont généralement spécifiques au patient et réutilisées plusieurs fois après régénération.

L'aphérèse des lipoprotéines nécessite des centres spécialisés et est généralement effectuée toutes les 1 à 2 semaines.

Foire aux questions (FAQ)

Mon cholestérol LDL (« mauvais ») est normal, mais ma Lp(a) est élevée. Suis-je toujours à risque ?

Oui. La Lp(a) est considérée comme un facteur de risque indépendant, ce qui signifie qu'elle augmente votre risque de maladie cardiaque à elle seule, quels que soient vos autres taux de cholestérol. C'est pourquoi si vous avez une Lp(a) élevée, votre médecin sera très agressif dans la gestion de tous les autres facteurs de risque modifiables (comme abaisser votre LDL autant que possible, contrôler la tension artérielle, etc.) pour compenser le risque génétique que vous ne pouvez pas modifier.

Puis-je réduire ma Lp(a) élevée avec un régime alimentaire et de l'exercice ?

Malheureusement, non. Parce que votre taux de Lp(a) est presque entièrement déterminé par vos gènes, il ne répond pas aux changements de mode de vie comme l'alimentation et l'exercice. Bien qu'un mode de vie sain soit crucial pour votre santé cardiovasculaire globale, il ne modifiera pas de manière significative votre taux de Lp(a).

Existe-t-il des médicaments pour réduire la Lp(a) ?

Actuellement, il n'existe aucun médicament spécifiquement approuvé uniquement pour réduire la Lp(a). Certains médicaments existants, comme la niacine et une classe de médicaments appelés inhibiteurs de PCSK9, peuvent la réduire d'environ 20 à 30 %, mais leur objectif principal est de réduire d'autres types de cholestérol. De nouvelles thérapies passionnantes qui ciblent directement et réduisent considérablement la Lp(a) en sont aux dernières étapes des essais cliniques et pourraient devenir disponibles à l'avenir. Pour les patients à très haut risque, une procédure appelée aphérèse des lipoprotéines peut être utilisée pour filtrer physiquement la Lp(a) du sang.

La procédure du test sanguin Lp(a)

  • Type d'échantillon : Sérum ou plasma sanguin.
  • Préparation : Le jeûne n'est généralement PAS requis pour le test Lp(a) lui-même, car les taux ne sont pas significativement affectés par les repas récents. Cependant, s'il est mesuré dans le cadre d'un bilan lipidique standard, un jeûne (généralement de 8 à 12 heures) peut être demandé pour une mesure précise des triglycérides et du LDL-C.
  • Prélèvement : Ponction veineuse standard pour prélever un échantillon de sang dans une veine du bras.
  • Analyse : Mesurée dans un laboratoire clinique à l'aide d'immunoessais. Il est important que les tests soient standardisés par rapport à des matériaux de référence et qu'ils rapportent idéalement les résultats en nmol/L en raison de l'hétérogénéité de taille.

Connaissez votre risque

Ces informations sont destinées à des fins éducatives. Comprendre votre taux de Lp(a) est une partie importante d'une évaluation complète du risque cardiovasculaire. Discutez avec votre médecin ou un cardiologue pour savoir si ce test vous convient et ce que les résultats signifient pour votre plan de santé.

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Références

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Voir aussi