Нарушение носового дыхания и обоняния у детей раннего возраста

 

Клиническая картина нарушения носового дыхания и обоняния у детей раннего возраста

При длительной непроходимости полости носа у новорожденных и детей грудного возраста нарушается сосание и они оказываются недокормленными. Ребенок обычно капризничает при укладывании в постель, храпит во сне, спит с открытым ртом. Непроходимость полости носа в сочетании с инфекцией обычно сопровождается гнойными выделениями, которые усиливаются по мере прогрессирования непроходимости. При осмотре полости носа определяются ее анатомическое сужение различного характера (в зависимости от причины) или отечная воспаленная ткань.

 

Диагностика нарушения носового дыхания и обоняния у детей раннего возраста

Полная двусторонняя атрезия хоан, когда врожденная перегородка полностью разобщает полость носа и носоглотки, обычно определяется уже при рождении или в первые часы жизни, поскольку сопровождается тяжелой асфиксией еще не умеющего дышать через рот новорожденного и инспираторной одышкой.

При одностороннем заращении хоаны приступы асфиксии могут появляться лишь во время кормления ребенка, они выражены слабее. Односторонняя атрезия хоан у новорожденного не всегда диагностируется, поскольку сопровождается минимальной симптоматикой. Иногда отмечаются застойные явления в полости носа с развитием в последующем ринита, синуита и, возможно, экссудативного воспаления среднего уха.

Носовое дыхание и обоняние при наследственных и других формах искривления носовой перегородки нарушаются сравнительно часто. Верхний отдел носовой перегородки начиная от уровня средней носовой раковины относится к обонятельной области. Уместно подчеркнуть, что в акте обоняния участвует не только обонятельный, но и другие нервы, иннервирующие слизистую оболочку носовой перегородки (нервы вегетативной нервной системы и др.), поэтому любая травма носовой перегородки, особенно ее обонятельной области, ведет к нарушению обоняния.

Причиной нарушения обоняния обычно является искривление носовой перегородки в верхнем отделе (от места соприкосновения со средней носовой раковиной — областью обонятельной щели — и выше). Небольшие искривления в задненижнем ее отделе и наличие здесь гребней и шипов обычно не ведут к нарушению обоняния, поскольку нет препятствий для правильного тока воздуха. При искривлении же носовой перегородки в верхнем отделе ток воздуха при вдохе направляется насильственно по необычному руслу — нижнему носовому ходу (а не дугообразно кверху, как в норме). В ряде случаев средняя носовая раковина и искривленная носовая перегородка плотно примыкают друг к другу, полностью закрывая обонятельную щель, что является причиной гипосмии или аносмии на стороне суженной половины носа. Иногда обоняние нарушается с обеих сторон или на стороне, противоположной искривлению (за счет компенсаторного увеличения другой носовой раковины). В некоторых случаях нарушение обоняния зависит не только от непосредственного сужения полости носа в связи с искривлением, но и от присоединения воспалительных явлений в его полости. Причину нарушения обоняния устанавливают при осмотре полости носа и с помощью соответствующих методов исследования.

Диагноз непроходимости полости носа подтверждается невозможностью ввести резиновый катетер через нос в носоглотку. В норме небольшое количество метиленового синего, введенное в нос, должно определяться визуально в носоглотке, чего не происходит при блокировании задней стенки глотки.

Рентгенограммы с контрастными веществами, введенными в нос и носоглотку, помогают не только поставить диагноз, но и определить степень, тип, местоположение непроходимости полости носа.

Врожденные дефекты носа часто сочетаются с волчьей пастью и заячьей губой. Врожденные атрезии и синехии в полости носа (соединительнотканные, хрящевые или костные) выглядят как перемычки между стенками полости носа, закрывающие в той или иной степени просвет носовых ходов. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом, введенным в нос, помогает установить локализацию сужения. К непроходимости полости носа и затруднению носового дыхания могут привести повреждения во время родов (при узком тазе), когда возникают перелом костей носа, гематома или абсцесс, искривление носовой перегородки.

Перелом костей носа у новорожденных подтверждается крепитацией при пальпации. Обычно травма носа сопровождается набуханием и кровоизлиянием в толщу его слизистой оболочки. Рентгенологически перелом костей носа определяется не во всех случаях, поскольку не всегда видны его признаки на рентгенограмме и трудно провести различие между травмой и переломом костей носа.

Гематома перегородки носа может появиться во время родов, но чаще бывает у детей младшего возраста от падений, поскольку остов носа еще не приобрел обычной твердости. Гематома развивается в результате резкой травмы с отделением перихондрия от травмированного хряща. На слизистой оболочке разрывы не всегда видны. Характерны прогрессирующая непроходимость полости носа, иногда слизистые или кровянистые выделения из носа. При риноскопии в передней части перегородки носа билатерально определяется припухлость сине-красного цвета, при дотрагивании зондом она мягкая и становится темно-багровой. При аспирации ее содержимого толстой иглой с большим отверстием иногда подтверждается наличие крови, но этого может не произойти, если в полости находятся сгустки крови. Анемизация при этом мало влияет на непроходимость полости носа и, следовательно, на носовое дыхание.

Следствием травмы при рождении (прохождение через узкие родовые пути) или более поздней травмы может быть деформация перегородки носа с развитием одно- или двусторонней непроходимости его полости, поскольку при этом происходит смещение хряща носовой перегородки с челюстного гребня с последующей механической обструкцией.

При риноскопии выявляются самые различные смещения перегородки носа, но чаще в одну строну с утолщением ее в находящемся ниже отделе с противоположной стороны. Основание носовой перегородки обычно расширено из-за утолщенного челюстного гребня и смещения хряща. Иногда видны разрывы слизистой оболочки носа. Возникающая впоследствии компенсаторная гипертрофия носовой раковины также ведет к непроходимости полости носа. В постановке диагноза помогают анамнестические сведения, в том числе о родах (данные о размерах таза, носовом кровотечении у новорожденного, деформации наружного носа, припухлости мягких тканей). При риноскопии часто выявляют вывих и перелом хрящевой части перегородки носа. Для исследования задних отделов полости носа производят анемизацию слизистой оболочки.

При инородном теле полости носа у детей раннего возраста характерны одностороннее затруднение носового дыхания, слизистые и слизисто-гнойные односторонние выделения с неприятным гнойным запахом, периодические кровотечения из носа. При риноскопии определяют отечную слизистую оболочку полости носа, после анемизации которой обнаруживают инородное тело.

Рентгенологическое исследование целесообразно, если инородное тело рентгеноконтрастно, в этом случае на рентгенограмме оно выглядит как затемненное место. При манипуляциях около инородного тела может возникнуть носовое кровотечение; у детей раннего возраста такие действия чаще производят под общим обезболиванием. Инородное тело в носу нередко обнаруживают на переднем конце нижней носовой раковины.

Аденоидные вегетации иногда развиваются уже в раннем детском возрасте и характеризуются нарушением роста скелета лица: удлиняется верхняя челюсть, становится высоким и узким нёбо, появляется аденоидное выражение лица (полуоткрытый рот, отвисшая нижняя челюсть, сглаженность носогубной складки). У детей раннего возраста диагноз чаще уточняют пальцевым исследованием носоглотки.

Синуит у детей раннего возраста не всегда проявляется гнойными выделениями из носа. Для хронического синуита, который может быть уже в возрасте 2 лет, характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки, иногда слизисто-гнойное отделяемое в средних носовых ходах. У детей раннего возраста бывает заглоточный абсцесс, сопровождающийся нарушением носового дыхания, дисфагией, гнусавостью. При поднятии шпателем мягкого нёба на задней стенке глотки определяется выбухание, мягкое на ощупь.

Склерома у детей раннего возраста встречается редко и отличается сужением преддверия носа за счет инфильтрации его крыльев, которые тверды на ощупь и оттопырены. Инфильтраты могут быть обнаружены в области свода носоглотки и хоан. Диагноз уточняют с помощью реакции Борде-Жангу со склеромным антигеном.

Для дифференциальной диагностики выполняют посев на микрофлору, проводят исследование на грибы, иногда серологическое тестирование на сифилис, кожное тестирование на туберкулез.

Затруднение носового дыхания часто бывает при аллергии в раннем возрасте, распознать которую в процессе формирования очень сложно. Аллергические проявления у детей этой возрастной группы могут имитировать признаки многочисленных заболеваний — от ринита до бронхолегочной патологии. Диагноз аллергического заболевания не должен ставиться ребенку, если не проведено полное аллергологическое исследование, хотя выполнить его в раннем возрасте весьма затруднительно.

Тщательно собранный анамнез помогает выявить предрасположенность к сезонным, круглогодичным или эпизодическим проявлениям аллергии, чтобы отличить ее от других, неаллергических, заболеваний. Аллергические заболевания у детей раннего возраста в значительной степени снижают сопротивляемость бактериальным инфекциям. Банальный ринит может быть первичным или вторичным в развитии аллергического ринита.

Каких-либо патогномоничных признаков в полости носа для отличия аллергической этиологии ринита от бактериальной нет, однако гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа с полиморфно-ядерными клетками и бактериями позволяют предположить наличие инфекции. Цитологическое исследование выделений из носа — эффективный диагностический метод, но выделенная культура не всегда может подтвердить этиологический фактор заболевания. При инфекции эффективна терапия антибиотиками.

Аллергический ринит в отличие от банального сопровождается приступами чиханья, выделением обильного прозрачного секрета из носа, зудом в области носа, отечностью, синюшностью нижних носовых раковин. После анемизации носовые раковины почти не сокращаются.

Вазомоторный ринит с вегетососудистой реакцией (видимо, рефлекторного происхождения) проявляется расширением сосудов, гиперемией, гиперсекрецией, гипертрофией слизистой оболочки носа. Этиология его, строго говоря, неизвестна, хотя установлено, что стресс усиливает симптомы, а на индивидуальной чувствительности сказываются не только эмоции, но и меняющиеся погодные условия. Для нормы характерен баланс стимуляции симпатических и парасимпатических нервов слизистой оболочки носа.

При вазомоторном рините отмечается дополнительная парасимпатическая стимуляция, слизистая оболочка носа бледная, появляется гиперемия, а позднее гипертрофия, отделяемое прозрачное, водянистое, непроходимость полости носа и ринорея могут как сочетаться, так и существовать отдельно друг от друга.

Таким образом, тщательная интерпретация данных анамнеза, осмотр, соответствующие дополнительные диагностические исследования помогают провести дифференциальную диагностику и поставить правильный диагноз.

 

Лечение нарушения носового дыхания и обоняния у детей раннего возраста

Терапия при нарушении носового дыхания у детей раннего возраста должна быть направлена на устранение причины непроходимости полости носа или конкретной патологии. До постановки диагноза нецелесообразно использовать как конгестивные, так и деконгестивные средства, аэрозоли и другие препараты.

При двусторонней атрезии хоан и других заболеваниях, сопровождающихся асфиксией при рождении, для обеспечения дыхания через рот подбородок ребенка подклеивают к груди полоской липкого пластыря или в ротовую полость вводят воздуховод. Скапливающуюся в полости носа слизь (при рините, синуите и другой патологии) удаляют путем аспирации.

При острых воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух или обострении хронического процесса показаны антибактериальная терапия, общеукрепляющее лечение. Хирургические вмешательства у детей раннего возраста ограничены, однако по показаниям делают аденотомию, полипотомию, пункции пазух и другие операции.

 

Осложнения нарушения носового дыхания и обоняния у детей раннего возраста

Наиболее распространенным осложнением длительной непроходимости полости носа является нарушение слуха в результате экссудативного воспаления среднего уха, поэтому для проведения целенаправленного лечения важно поставить точный диагноз. В классических случаях барабанная перепонка ребенка обычно выбухает, напряжена, тусклая, часто янтарного цвета, может быть утолщенной. Когда ребенок сморкается, закрывает нос, рот, надувает щеки, возможно появление воздушных пузырьков в среднем ухе, что может приводить к его инфицированию.

Тесты с использованием камертонов для диагностики нарушения звукопроведения, связанного с экссудативным воспалением среднего уха, осуществимы и у детей младшего возраста при достаточной настойчивости врача.

Пробу Вебера выполняют, помещая камертон на челюстные резцы или на средней линии черепа. У ребенка с нарушением звукопроведения звук латерализуется в слабо слышащее ухо. С помощью пробы Ринне изучают костную и воздушную проводимость, помещая камертон поочередно против наружного слухового прохода и на сосцевидный отросток. Проба считается положительной, если пациент слышит дольше при воздушной проводимости, чем при костной (норма), отрицательная проба указывает на потерю звукопроводимости (костная проводимость продолжительнее, чем воздушная).

Аудиометрические исследования у детей с экссудативным воспалением среднего уха часто свидетельствуют о нарушении слуха, причем костная проводимость бывает в пределах нормы, а воздушная понижена. На тимпанограмме можно графически представить податливость барабанной перепонки после введения зонда в наружный слуховой проход. Среднее ухо, заполненное серозной жидкостью, характеризуется слабой податливостью барабанной перепонки как при положительном, так и при отрицательном давлении на нее, что при максимальной податливости отразится на схеме как прямая линия.

Импедансометрия, дающая представление о сопротивляемости барабанной перепонки, наряду с тимпанометрией позволяет составить более полное представление о характере заболевания среднего уха.

Другое наиболее частое осложнение длительной непроходимости полости носа — синуит. Он характеризуется гнойными выделениями, особенно по утрам. У взрослых чаще наблюдаются такие общие его симптомы, как боль, озноб, головная боль, у детей более важны другие симптомы: ринорея, постоянный кашель, воспаление среднего уха; из микробов у них преобладают гемолитический стрептококк, пневмококк и стафилококк.

Диафаноскопия малорезультативна у детей в возрасте до 12 лет вследствие недоразвития у них верхнечелюстной и решетчатой пазух, которые наиболее часто вовлекаются в воспалительный процесс. При осмотре обнаруживают утолщенную отечную слизистую оболочку носа и плотные, густые гнойные выделения в среднем носовом ходе и вдоль полости носа.

При рентгенологическом исследовании обычно выявляются утолщение слизистой оболочки, диффузное затемнение пазух, иногда уровень воздух-жидкость.