Полипы носа

 

Лечение полипов носа

При выявлении у больного с полипами носа синдрома Картагенера (триада: полипоз носа, бронхоэктазия и противоположное расположение внутренних органов) или синдрома Уокса (юношеский рецидивирующий полипоз носа сопровождается деформацией наружного носа и поражением кишечника) требуется большая настойчивость в проведении лечения (повторные операции и др.).

 

Полипотомия носа, криополипотомия

После обычных хирургических вмешательств (особенно радикального типа) по поводу полипов носа нередко в последующем наблюдаются атрофические изменения с образованием корок, что, безусловно, влияет на носовое дыхание и другие физиологические функции носа. Поэтому у детей с полипами носа лучше ограничиваться щадящим хирургическим вмешательством — удалением полипов и лишь в более упорных случаях сочетать его со вскрытием клеток решетчатой пазухи.

Даже самые радикальные хирургические вмешательства не предупреждают рецидив полипов носа. С этой точки зрения предпочтительным методом лечения полипов носа может быть криовоздействие. В этом случае предварительно удаляют основную массу полипов обычным путём, а затем путём криовоздействия проводят более тщательное удаление остатков. Мелкие полипы замораживают под контролем операционного микроскопа, для чего используют тонкий криозонд. Если при криовоздействии освобождается обонятельная щель, происходит улучшение обоняния, а после удаления полипов из области естественных отверстий придаточных пазух носа нередко восстанавливается функция последних.

Анестезия при криополипотомии носа может осуществляться более слабыми анестетиками, чем обычно: 0,5-1% раствором дикаина или 3-5% раствором кокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина. Анестезируют не только полипы и места их прикрепления, но и всю половину полости носа, поскольку инструменты будут касаться различных ее отделов. Одновременно определяют распространение полипов в носу и намечают план криовоздействия.

Криозонд с подобранным съёмным наконечником извлекают охлаждённым из сосуда Дьюара (термоса) и прикладывают к полипу. Криозонд тотчас же примораживается к нему. Производят тракцию, полип удаляют и вместе с криозондом погружают в приготовленный заранее сосуд с горячей водой — примороженный к криозонду полип быстро отторгается. Затем процедуру повторяют. Более мелкие полипы могут быть удалены последовательным криовоздействием. Если ножка полипа очень толстая, а сам он крупный, экстракции помогает легкое вращение полипа вокруг оси. Криозонд оказывается между браншами носорасширителя, что предохраняет слизистую оболочку полости носа от воздействия холода. В отдельных случаях после вмешательства можно отказаться от тампонады носа, тягостной для детей и иногда осложняющей течение послеоперационного периода. Обычно проводят 9-12 сеансов криовоздействия.

 

Микроэндоскопическое хирургическое вмешательство

Микроэндоскопическое хирургическое вмешательство выполняют в любом возрасте. После обычной полипотомии носа или криополипотомии иногда улучшается не только носовое дыхание, но и обоняние. Если же гипо- или аносмия остаётся, причиной этого могут быть мелкие полипы или их остатки, не видимые глазом, в глубине носовой полости. Если операция преследует цель улучшить не только носовое дыхание, но и обоняние, то вначале удаляют основную массу полипов без применения хирургической оптики, а затем — их остатки под контролем операционного микроскопа. Мелкие полипы вообще лучше удалять под контролем микроскопа, что позволяет сохранить целостность неизмененной слизистой оболочки. Полипы, исходящие из верхнезаднего отдела полости носа, где находится ситовидная пластинка решетчатой кости, удаляют с особой тщательностью и осторожностью (без тракций) под контролем зрения и хирургической оптики.

Перед эндоназальным вскрытием решетчатой пазухи тщательно осматривают полость носа ребенка. Если она широкая, средняя носовая раковина может служить ориентиром при вмешательстве. При узкой полости носа целесообразно вначале обеспечить широкий доступ к решетчатой пазухе (путем подслизистой резекции носовой перегородки, редрессации нижней носовой раковины). Среднюю носовую раковину можно сместить браншей носового зеркала Киллиана к носовой перегородке и под ней вскрыть клетки. Поочередно вскрывают передние, средние, затем задние группы клеток решетчатой пазухи до клиновидной, создавая единую полость. Для вскрытия решетчатой пазухи нередко резецируют среднюю носовую раковину у ее основания, удаляют часть клеток, образуя широкое сообщение пазухи с полостью носа. Наружные способы вскрытия решетчатой пазухи у детей применяют редко.

У подростков и взрослых под носовыми полипами понимают изменения, при которых нормальная слизистая ткань, увеличиваясь, образует тонкую соединительнотканную полость с переплетающимися тяжами, при этом в клетках определяется слизистое содержимое в большом объеме. Обычно полипы имеют тонкую ножку, исходящую из боковой поверхности средней носовой раковины или окружающих ее частей. Они выступают из среднего носового хода — области, где расположены выходные устья верхнечелюстной и лобной пазух.

Следует помнить, что, кроме полипов, к затруднению носового дыхания могут привести искривления и выступы носовой перегородки, разлитая или ограниченная гипертрофия слизистой оболочки, а также увеличение глоточной миндалины. Именно с этими состояниями и проводится прежде всего дифференциальная диагностика полипов, хотя этот список можно было бы продолжить.

Подтвердить наличие полипов позволяет гистологическое исследование. Кроме того, при развитии полипов с детства и значительном их числе костные части носа увеличиваются в размерах, что придает лицу типичную внешность. Удаление носовых полипов осуществляется не путем их вырывания щипцами, а более щадящим отделением петлей. Удалить все полипы в один прием (случаи единичных полипов крайне редки) обычно не удается. Операция, проводимая с анестезией кокаином, почти безболезненна и сопровождается незначительным кровотечением.

Полипы носа часто нарастают вновь в сроки от нескольких месяцев до десятков лет. Причиной рецидива полипов носа могут быть:

1. недостаточно полное удаление полипов;
2. глубокое, доходящее до костного мозга воспаление;
3. не выявленное воспалительное состояние околоносовых пазух;
4. полипозное перерождение слизистой оболочки выстилающей полости.

Чем различается лечение гипертрофии слизистой оболочки носовых раковин и полипов? Полипы носа удаляют исключительно оперативным путем, в то время как при утолщении слизистой оболочки благоприятные результаты дает местное лекарственное лечение. Для удаления полипов нужно несколько сеансов; гипертрофические разращения носовой раковины могут быть удалены за один прием (с предварительным обезболиванием кокаином и обескровливанием с помощью соответствующих препаратов). При удалении полипов не прибегают к тампонаде носа, а после удаления даже незначительных по размерам гипертрофированных частей носовых раковин на 1-2 дня нос оставляют затампонированным (хотя, если больной остается под постоянным наблюдением в клинике, некоторые хирурги не делают тампонаду, что весьма рискованно). После правильно выполненной операции по удалению гипертрофических разращений слизистой оболочки носа рецидив бывает редко.

 

Микрохирургия решетчатой пазух

Микрохирургия решетчатой пазухи осуществляется после смазывания средней носовой раковины и среднего носового хода 0,1% раствором адреналина. 2% раствором пиромекаина и инфильтрации слизистой оболочки 0,5% раствором новокаина. При склонности к психомоторному возбуждению целесообразно использовать комбинированное обезболивание: нейролептаналгезию с дроперидолом и фентанилом в сочетании с местной анестезией.

Вскрытие ячеек решетчатой пазухи производят микроинструментами под контролем операционного микроскопа. Использование такой методики делает вмешательство максимально щадящим, позволяет избежать различных осложнений, способствует оздоровлению остальных пазух. Под контролем хирургической оптики удаляют лишь патологически изменённые ткани. Используя в ходе операции различное увеличение, оценивают состояние оболочки ячеек пазухи. Как этмоидотомию, так и этмоидэктомию лучше выполнять с использованием хирургической оптики, поскольку клетки решетчатой пазухи, особенно в заднем отделе, трудноразличимы при осмотре невооруженным глазом и могут быть удалены не полностью.

В послеоперационном периоде производят анемизацию слизистой оболочки клеток вскрытой пазухи, промывают её различными антисептическими растворами, продолжают медикаментозную терапию и физиотерапию.