Хронический ринит

 

Диагностика хронического катарального ринита

С целью дифференциальной диагностики катаральной и гипертрофической форм хронического ринита слизистую оболочку полости носа смазывают 0,1% раствором адреналина. При катаральной форме после смазывания набухание слизистой оболочки исчезает. Применяют также пробу с пуговчатым зондом (проба Мука). Если провести пуговчатым зондом по носовой раковине и при этом от вдавливания остается полоска, это свидетельствует о катаральной форме ринита, если полоска не образуется — то ринит гипертрофический. Этот метод также дает представление о степени набухания слизистой оболочки и консистенции носовых раковин.

Морфологические изменения при катаральной форме хронического ринита характеризуются дегенерацией и уменьшением рядов мерцательного эпителия, экссудацией, отечностью подэпителиального слоя, расширением сосудов слизистой оболочки.

 

Лечение хронического катарального ринита

Основное внимание при лечении хронического катарального ринита сосредоточивают на выяснении и устранении этиологических факторов заболевания, а также на профилактике возможных осложнений. Назначают вяжущие средства: 2–3% раствор протаргола, колларгола (капли в нос), детям старшего возраста — персиковое масло (10 мл) с ментолом (0,12 мл) в виде капель в нос.

При отсутствии противопоказаний (повышенное артериальное давление, общие заболевания) назначают физиотерапевтические процедуры:

• токи УВЧ, соллюкс, УФО
• микроволновую терапию
• аэрозоли и отрицательно заряженные электроаэрозоли с антибиотиками, предварительно выяснив их переносимость

В профилактике хронического катарального ринита значительная роль отводится закаливанию, физкультуре и спорту.

 

Хронический гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит характеризуется увеличением носовых раковин (главным образом нижних). Слизистая оболочка носа, а иногда и костная ткань утолщаются, просвет носовых ходов суживается, дыхание через нос значительно затруднено или отсутствует. Хронический гипертрофический ринит может протекать в кавернозной или сосудистой, фиброзной, папилломатозной (сосочковой), костной, комбинированной формах. При кавернозной форме хронического гипертрофического ринита дыхание через нос обычно ухудшается в связи с изменениями метеорологических условий, а также положения головы и туловища ребенка. Носовые раковины сокращаются при смазывании их 0,1% раствором адреналина. В отличие от этого при фиброзной форме сокращения носовых раковин после смазывания почти не происходит.

Папилломатозная форма хронического гипертрофического ринита встречается редко и характеризуется тем, что передние концы носовых раковин напоминают по виду малину. Наблюдается стойкое нарушение дыхания.

Нередко гипертрофия бывает ограниченной (только в области концов носовых раковин, на перегородке носа). Иногда за гипертрофию в области перегородки носа ошибочно принимают резко выраженный орган Якобсона. Больные хроническим гипертрофическим ринитом обычно дышат через рот. У них часто отмечаются головная боль, расстройство сна, вялость, нарушение обоняния.

Морфологические изменения при хроническом гипертрофическом рините характеризуются выраженной пролиферацией, увеличением количества и размеров клеток эпителия и слизистых желез, увеличением количества фибробластов, разрастанием соединительной ткани.

 

Лечение хронического гипертрофического ринита

Лечение хронического гипертрофического ринита требует более радикальных мер. К ним относятся прижигание химическими веществами (трихлоруксусной кислотой, ляписом, хромовой кислотой и др.), электрокаустика, диатермокоагуляция, а также щадящая конхотомия. В результате прижигания возникает некроз с последующим рубцеванием ткани и уменьшением носовых раковин, однако при этом нарушается целостность слизистой оболочки полости носа, разрушается мерцательный эпителий. Поэтому при лечении хронического гипертрофического ринита целесообразнее применять щадящие способы, лишенные указанных недостатков, в частности подслизистую электрокаустику.

Детям старшего возраста и взрослым показано субмукозное введение в толщу носовых раковин склерозирующих препаратов (80% раствор глицерина, 5% раствор двусолянокислого хинина, 20% раствор салицилата натрия и др.). При наличии соответствующих показаний конхотомию производят поверхностно (при локальной гипертрофии) либо подслизисто (при тотальном увеличении носовой раковины).

Показанием к подслизистой электрокаустике при лечении хронического гипертрофического ринита является ограниченная форма гипертрофии мягких тканей. Местную анестезию производят 3–5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина (смазывают слизистую оболочку полости носа, главным образом в области вмешательства) и 0,25–0,5% раствором новокаина (инъецируют в толщу носовой раковины параллельно поверхности кости, т.е. по ходу предполагаемого введения каутера). Особо подчеркнем, что при применении для анестезии 1% раствора новокаина у больных иногда возникают нежелательные реакции (обморочные явления и др.). Тонкий игольчатый каутер вводят в толщу носовой раковины параллельно поверхности кости по ходу, сделанному иглой при инъекции новокаина, или специально иглой Куликовского, что в значительной степени облегчает введение каутера. Затем включают электрический ток и в раскалённом состоянии катетер медленно извлекают из ткани.

Подслизистую конхотомию при лечении хронического гипертрофического ринита производят у детей при тотальной гипертрофии носовой раковины. Анестезию дикаином дополняют 2–3 мл 0,25–0,5% раствора новокаина (инъекция впереди места прикрепления носовой раковины, а также в передний и средний отделы раковины с медиальной и латеральной сторон). Затем серповидным скальпелем проводят дугообразный разрез до кости по переднему краю раковины, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от кости и резецируют кость, после чего слизистую оболочку фиксируют тампоном к латеральной стенке носа.

При неблагоприятном анатомическом соотношении (узость носовых ходов и др.) носовой раковины и перегородки носа иногда для резекции заднего отдела раковины увеличивают разрез кзади, что в значительной степени облегчает операцию. При подслизистых вмешательствах и после них обычно не наблюдается выраженного кровотечения, что, по-видимому, можно объяснить щадящим характером вмешательства. Кроме того, в переднем отделе носовых раковин нет крупных кровеносных сосудов, вследствие чего эти участки наиболее доступны для остановки кровотечения под контролем зрения.

Реактивные явления после операции обычно умеренные, послеоперационный рубец небольшой (соответственно месту разреза в переднем отделе раковины). В послеоперационном периоде при лечении хронического гипертрофического ринита, как правило, синехии в полости носа не образуются. Почти полностью сохраняются слизистая оболочка с мерцательным эпителием и всеми физиологическими функциями, конфигурация полости носа и оптимальный физиологический режим в носу.

Методика подслизистой резекции средней носовой раковины при её гипертрофии мало отличается от описанной выше. Показанием к операции служит не только гипертрофия за счет костного остова, но и другие формы гипертрофии носовых раковин (ограниченная и т.д.). Поэтому в ряде случаев удаляют не только костную, но и другую ткань, сохраняя нетронутой слизистую оболочку верхнего отдела средних носовых раковин (т.е. обонятельную область).

Варианты операций на носовых раковинах различны и зависят не только от формы и степени гипертрофии, но и от соотношения носовых раковин с перегородкой, дном носа и др. Так, при гипертрофии переднего конца нижней носовой раковины ткань иссекают в виде клина. В случае тотальной гипертрофии (и мягких тканей, и кости) ножницами срезают избыточную ткань, удаляют часть костной основы раковины, края мягких тканей сближают, удерживая их тампонами. Нижнюю носовую раковину целесообразно сместить латерально — иногда этого достаточно для улучшения носового дыхания и обоняния.

Методика подслизистого криовоздействия на нижние и средние носовые раковины при хроническом гипертрофическом рините такова. Местную анестезию производят 5% раствором кокаина или 1% раствором дикаина (смазывают слизистую оболочку полости носа главным образом в области вмешательства) и 0,25–0,5% раствором новокаина, инъецируемым в передний отдел носовой раковины параллельно поверхности кости, т.е. по ходу предполагаемого введения крионаконечника. После анестезии специальный тонкий крионаконечник вводят на необходимую глубину в толщу носовой раковины под слизистую оболочку параллельно поверхности кости по ходу, сделанному иглой и специальным расширителем. Затем его медленно извлекают из ткани.

В последнее время для криовоздействия используют различные приборы, в том числе «Криолор». Кроме подслизистого, производят и поверхностное воздействие. Методика поверхностного воздействия несколько напоминает методику классической электрокаустики. Для исключения действия холода на ткань носовой перегородки и другие близлежащие ткани на медиальную часть криозонда надевают специальный щиток из фторопласта или вводят в нос воронкообразный тубус. Локальные участки гипертрофии ткани в полости носа замораживают обычным и подслизистым путём. Тампоны в нос не вводят.

В ближайшее время после операции развивается умеренный отёк мягких тканей носовой раковины, более выраженный после поверхностного криовоздействия. При этом на следующий день в месте криоаппликации образуется некротический налёт беловато-серого цвета, который через день становится плотнее и приобретает грязно-серый цвет. К 5-му дню после операции струп отделяется самопроизвольно, обнажая гладкую блестящую поверхность носовой раковины. Подслизистое криовоздействие допустимо лишь при гипертрофии слизистой оболочки носовых раковин. При костной гипертрофии его не применяют, в этих случаях целесообразнее осуществить подслизистую конхотомию или смещение носовых раковин.

При гипертрофии задних концов носовых раковин применяют подслизистое криовоздействие, так как при этом виде вмешательства хирург контролирует нахождение конца криозонда в толще носовой раковины и опасность действия холода в области глоточного отверстия слуховых труб исключается. После криовоздействия носовые раковины уменьшаются, что приводит к улучшению носового дыхания, обоняния, уменьшению выделений из носа. Рекомендуют дыхательную гимнастику, закаливание, занятия физкультурой.

 

Хронический атрофический ринит

Хронический атрофический ринит у детей бывает реже, чем у взрослых. Он возникает в результате воздействия термических (в местности с жарким климатом), механических (травмы, операции в полости носа) факторов. Не исключена и наследственная предрасположенность к заболеванию. Атрофия и субатрофия слизистой оболочки носа встречаются в любом возрасте.

 

Симптомы хронического атрофического ринита

При хроническом атрофическом рините отмечаются сухость в носу, зуд. При риноскопии можно обнаружить сухость слизистой оболочки, корки, широкие носовые ходы (вследствие атрофии ткани). Морфологические изменения характеризуются атрофией слизистой оболочки с уменьшением количества слизистых желёз и их гипоплазией. Мерцательный эпителий участками замещается многослойным плоским. Движение ресничек мерцательного эпителия замедляется или прекращается.

 

Лечение хронического атрофического ринита

Применяют щелочные растворы в виде капель, аэрозоля, орошение раствором бикарбоната натрия, смазывание полости носа йодглицерином (раствор Люголя) с легким массажем слизистой оболочки полости носа, что усиливает функцию слизистых желез. Ранее использовали 1–2% желтую и 5% белую ртутную мазь с добавлением на 10 г мази 1 г бальзама Шостаковского, фурацилиновую мазь (из расчета 1:5000), щелочные и масляные ингаляции, 2% раствор йодида калия внутрь в растворе (по 1/2 чайной ложки 2 раза в день), экстракт алоэ до 30 инъекций. Необходимо увлажнять воздух в помещении.

При сочетании гипертрофического процесса с атрофическим лечение проводят с учетом преобладания того или иного процесса, воздействуя на участки гипертрофии одними, а на атрофические — другими методами.