Хронический гайморит (воспаление верхнечелюстной пазухи)

 

Симптомы хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (хронического гайморита)

В случае хронического гайморита появляются затруднение носового дыхания, ощущение давления в области придаточных пазухи, иногда болезненность по ходу тройничного нерва почти во всей половине лица и в области зубов. При хроническом гайморите выделения из носа, слизистые или гнойные, стекают по задней стенке глотки. Эти признаки при хроническом воспалении придаточных пазухи носа обычно выражены незначительно. Для хронического гайморита характерны гиперемия и отёчность слизистой оболочки, появление выделений в среднем носовом ходе.

Диагноз хронического гайморита ставят на основании данных комплексного общеклинического, оториноларингологического и, если необходимо, аллергологического исследования.

Пункцию верхнечелюстной пазухи производят как с диагностической, так и с лечебной целью. Пункция гайморовой пазухи происходит через нижний носовой ход с помощью обычной иглы Куликовского. Технически пункция гайморовой пазухи несложна. Предварительно перед пункцией гайморовой пазухи делают общий клинический анализ крови (ОАК), включая определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови и длительности кровотечения. Анестезию слизистой осуществляют, смазывая полость носа 2% раствором новокаина.

Объем гайморовой пазухи и толщина ее костной стенки зависят от возраста: чем он меньше, тем выше у ребенка находится верхнечелюстная пазуха и тем толще ее медиальная стенка.

В последнее время пункцию верхнечелюстной (гайморовой) пазухи практически делают детям любого возраста, однако в раннем возрасте — по более строгим показаниям.

Пункционный метод дает возможность не только механического удаления патологического содержимого из гайморовой пазухи, но и воздействия на микробную флору введенными через иглу лекарственными средствами, что обычно улучшает трофику слизистой оболочки придаточной пазухи носа.

При пункции гайморовой пазухи, как осложнения, могут возникнуть коллаптоидные состояния, подкожная эмфизема лица, кровотечение, флегмона щеки, септическое состояние, эмболии центральной артерии сетчатки с появлением слепоты.

Среди хронических форм гайморита у детей нередко отмечается хроническое катаральное воспаление, характеризующееся слабовыраженными симптомами: незначительной общей реакцией организма, катаральными явлениями в полости носа и пазухах. При хроническом гнойном воспалении гной в области выводных отверстий придаточных пазух носа можно обнаружить при микрориноскопии, когда при обычной риноскопии его не видно.

Среди хронических форм серозного воспаления придаточных пазух носа выделяют идиопатическую, ретенционную, вазомоторную и аллергическую, которые различают по этиологии и генезу. Идиопатическая форма воспаления характеризуется транссудацией жидкости, вытекающей по мере накопления через естественное отверстие гайморовой пазухи. Ретенционная форма воспаления гайморовой пазухи носа — следствие закупорки выводного отверстия пазухи, она характеризуется скоплением в пазухе жидкости бледно-желтого цвета. При серозной форме воспаления содержимое пазухи имеет светло-желтый цвет (в то время как при кисте — янтарный), на поверхности промывной жидкости не бывает кристаллов холестерина.

Существенную помощь в диагностике воспаления гайморовой пазухи носа оказывают рентгенологические данные и компьютерная томография придаточных пазух носа.

 

Лечение хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (хронического гайморита)

Важно, чтобы терапия хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (гайморита) с самого начала была комплексной и при необходимости продолжительной. Применяют различные методы и средства в рациональном их сочетании или последовательности. Общие меры воздействия на организм сочетают с местным лечением, учитывая в каждом случае форму заболевания.

Основной целью местного лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (гайморита) является обеспечение свободного оттока содержимого из пазух. При необходимости применяются хирургические меры (удаление полипозно-измененных передних концов носовых раковин, резекция носовой перегородки и т.д.). Для лучшего опорожнения гайморовых пазух от содержимого, в том числе после анемизации среднего носового хода, голову ребенка наклоняют вперед и вниз (особенно у маленьких детей, еще не умеющих сморкаться). При набухшей слизистой оболочке в области выводных отверстий пазух для облегчения оттока содержимого производят анемизацию средних носовых ходов 0,1% раствором адреналина. С целью механической очистки носа от густой слизи, засохшего гноя и корок полость носа орошают щелочным или физиологическим раствором с помощью пульверизатора или резинового баллончика, однако это может спровоцировать отит, вследствие чего метод имеет ограниченное применение.

Если хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит) протекает на аллергическом фоне, проводят гипосенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и т.д.). Димедрол желательно применять на ночь, так как он оказывает лёгкое снотворное действие. Назначают витамины, особенно зимой и весной. В нос вводят 1% раствор димедрола с 1–2% раствором протаргола, 0,5% раствор преднизолона. При насыхании корок в носу, наличии густой слизи целесообразно смазывать вход в нос индифферентной мазью. При грибковых поражениях пазух делают промывания растворами натриевой соли нистатина или леворина в концентрации 5мг/мл (10 000 ЕД/мл), водным раствором генцианового фиолетового (0,1% и 0,01%), раствором хинозола (0,01%), проводят общую терапию противогрибковыми антибиотиками (нистатин, леворин в сочетании с сульфаниламидами, например этазолом). Целесообразно дренирование. В случае сочетанной патологии (гнойный процесс в легких, бронхит) проводят соответствующее лечение.

 

Зондирование верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Зондирование верхнечелюстной (гайморовой) пазухи восстанавливает проходимость и улучшает отток содержимого. Его осуществляют в положении ребенка сидя, желательно, чтобы врач располагался немного ниже. Зонд вводят в средний носовой ход до задневерхнего отдела полулунной щели, где находится отверстие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Все движения зондом производят мягко, без усилия, стараясь обходить возникающие при его прохождении препятствия. При появлении кровотечения зондирование прекращают, так как нарушается ориентировка. Предложено промывание пазухи через её естественное отверстие зондом-канюлей.

Затруднения при зондировании верхнечелюстной (гайморовой) пазухи возникают в случае плотного прилегания средней носовой раковины к боковой стенке носа. При гипертрофии средней и нижней носовых раковин выполняют их частичную резекцию. Если искривлена перегородка носа, особенно в области среднего носового хода, что затруднит зондирование, ее предварительно резецируют, при наличии полипов в носу и в области естественного отверстия пазух предпринимают полипотомию. В случае безуспешности зондирования верхнечелюстной (гайморовой) пазухи производят хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение хронического воспаления верхнечелюстной (гайморовой) пазухи при строго установленных показаниях и правильно выбранном методе приводит к значительному сокращению продолжительности заболевания, предупреждая тяжелые последствия и осложнения. Целью хирургического вмешательства является создание стойкого широкого дренажа и обеспечение условий для хорошего оттока содержимого из придаточных пазух носа. Это не только способствует устранению выделений, постоянно раздражающих слизистую оболочку носа, но и улучшает кровоснабжение, трофику, вентиляцию, аэрацию, создавая условия для ликвидации воспалительного процесса в полости верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.

К осложнениям после радикальной операции верхнечелюстной (гайморовой) пазухи относятся, наряду с отёком, воспалительный инфильтрат мягких тканей лица, абсцесс щеки (вследствие проникновения инфекции в мягкие ткани при их отслоении распатором) и др. Поэтому в последние годы в детской практике отношение к радикальному вмешательству на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе стало более сдержанным (особенно при аллергизации организма). Сегодня предпочтение отдают щадящим эндоназальным методам, имеющим ряд преимуществ перед экстраназальными. При хирургических вмешательствах на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе максимально щадят неизмененную слизистую оболочку пазух и полости носа, архитектонику носовых раковин, зубы.

Перед радикальной операцией на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе некоторым детям назначают седуксен, иногда — нейролептанальгетики (дроперидол, фентанил). С целью анестезии слизистую оболочку полости носа смазывают раствором кокаина или дикаина, затем вводят 0,5–1% раствор новокаина под верхнюю губу. Особо беспокойным детям операцию производят под общим обезболиванием. После анестезии под верхней губой чуть выше переходной складки преддверия рта делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы, начиная от уздечки верхней губы и заканчивая на уровне 2-го большого коренного зуба. Мягкие ткани отслаивают вместе с надкостницей вверх до клыковой ямки. Затем резецируют часть лицевой стенки верхнечелюстной пазухи и удаляют ее патологическое содержимое, после этого — часть носовой или медиальной стенки пазухи в области нижнего носового хода, образуя соустье пазухи с полостью носа, которое должно быть достаточно широким. Удаляют только измененную слизистую оболочку, полностью сохраняя неизмененную. Верхнечелюстную (гайморову) пазуху после операции, как правило, не тампонируют (за исключением случаев кровотечения), стремясь предупредить послеоперационные осложнения. Тампон вводят только в соустье, предварительно пропитав его синтомициновой эмульсией, и на следующий день удаляют.

 

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи производят под общим или местным обезболиванием путем смазывания слизистой оболочки полости носа в области вмешательства 3% раствором кокаина. В ряде случаев целесообразно местное введение 0,25–0,5% раствора новокаина (в передний и средний ее отделы с медиальной и латеральной стороны в направлении к основанию — месту её прикрепления).

Методики вскрытия верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через средний или нижний носовой ход технически мало различаются, но предпочтительнее последний подход. Гипертрофированные носовые раковины частично резецируют. Однако появляющееся при этом кровотечение мешает дальнейшей работе, поэтому иногда нижнюю носовую раковину лишь надламывают у основания и приподнимают кверху, а в конце операции устанавливают на место. Удобнее всего для этой цели пользоваться носовым зеркалом Киллиана. После анестезии нижнюю губку носового зеркала устанавливают плашмя на дно полости носа, а верхнюю прижимают к нижнему отделу нижней носовой раковины, после чего губки раздвигают и тем самым поднимают нижнюю носовую раковину, что обеспечивает широкий доступ к медиальной стенке верхнечелюстной пазухи.

Верхнечелюстную (гайморову) пазуху вскрывают с помощью различных инструментов (острой ложки, желобоватого зонда, троакара), чаще в месте, где делают ее пункцию, — почти под срединной частью нижней носовой раковины или отступя от переднего конца нижней носовой раковины до 2 см (в наиболее тонкой части кости).

У детей старшего возраста верхнечелюстную (гайморову) пазуху можно вскрыть с помощью специального инструмента — троакара-выкусывателя. После расширения отверстия в кости с помощью острой ложки или долота (всегда спереди) выравнивают порог в области бывшей медиальной стенки пазухи и формируют широкое соустье. Из пазухи удаляют все патологическое содержимое. Для уменьшения реактивного отека тканей после операции пазуху не тампонируют, тампон вводят лишь в сформированное соустье на 1 сутки, после чего его удаляют и неоднократно промывают пазуху. При операции на обеих верхнечелюстных пазухах эндоназальное их вскрытие осуществляют одновременно.

В некоторых случаях (например, при периостите) операцию производят через грушевидный гребень. Слизистую оболочку и надкостницу разрезают в полости носа впереди от переднего конца нижней носовой раковины по краю грушевидного отверстия. Распатором отслаивают мягкие ткани, отодвигают их, обнажая нижний край грушевидного отверстия. Гайморову пазуху вскрывают посредством удаления кости, освобождают ее от патологического содержимого. Сформированное через переднемедиальный угол отверстие мало отличается от такового при экстраназальном подходе.

Эндоскопическое вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи преследует двойную цель: выполнить операцию более тщательно и осмотреть пазуху, края соустья, выводное отверстие слезно-носового канала. Под контролем операционного микроскопа вывихивают нижнюю носовую раковину с помощью зеркала Киллиана, резецируют стенку носового хода в необходимых пределах и освобождают пазуху от патологического содержимого. Если поражение обширное, тяжелое и подозревается, что патологическое содержимое удалено не полностью или имеются некротические изменения кости, пазуху можно вскрыть и через клыковую ямку, поскольку оба доступа вполне совместимы и не противопоставляются друг другу.

Однако у детей нерационально производить экстраназальное вскрытие пазухи, так как возможны нарушения чувствительности зубов, растяжения нижнеорбитального нерва, появление резко выраженной припухлости щеки и др. Вместо многократной пункции верхнечелюстной пазухи целесообразно использовать постоянно действующие дренажи (чаще из аллопластических материалов). Дренажные трубки (шунты) вводят детям любого возраста и взрослым через иглу Куликовского, иногда под контролем хирургической оптики под местным или общим обезболиванием. Через них систематически осуществляют промывание пазух, вводят растворы антибиотиков. Шунт вводят в верхнечелюстную пазуху под нижней носовой раковиной, для лучшей фиксации — до упора в дно пазухи.

Метод лечения с помощью шунтов более щадящий, чем другие хирургические методы. При хорошей фиксации самопроизвольного отхождения шунтов не наблюдается, имеющаяся на шунтах нарезка гарантирует их удержание в нижнем отделе латеральной стенки носа после ввинчивания. Введение шунта значительно упрощается при применении операционного микроскопа. У детей раннего возраста целесообразнее использовать трубки из фторопласта-4, полиэтилена. Трубки и шунты находятся в верхнечелюстной пазухе до 10 дней (до выздоровления). Удобно вводить трубку в пазуху по желобоватому зонду или вместе с ним под контролем хирургической оптики.