Энцефалопатия головного мозга

Виды энцефалопатии

Энцефалопатии широко классифицируются на основе их основной причины или специфических клинических/патологических признаков. Некоторые известные типы включают:

• Метаболические энцефалопатии: Печеночная, уремическая, гипогликемическая, гипергликемическая (гиперосмолярное гипергликемическое состояние - ГОГС, диабетический кетоацидоз - ДКА), гипоксически-ишемическая, связанная с электролитами (Na+, Ca++, Mg++, фосфаты), эндокринная (щитовидная железа, надпочечники), алиментарная (Вернике).
• Токсические энцефалопатии: Связанные с алкоголем (интоксикация, абстиненция, синдром Вернике-Корсакова), индуцированные лекарствами (седативные средства, опиоиды, литий, антихолинергические средства, химиотерапевтические препараты), отравление тяжелыми металлами (свинец, ртуть, марганец, мышьяк), органические растворители, угарный газ.
• Инфекционные/Воспалительные энцефалопатии: Энцефалопатия, связанная с сепсисом, вирусная (например, ВИЧ-энцефалопатия, поствирусные синдромы), прионные заболевания (болезнь Крейтцфельдта-Якоба - БКЯ), аутоиммунные (энцефалопатия Хашимото, анти-NMDA-рецепторный энцефалит, лимбический энцефалит).
• Травматические энцефалопатии: Острая посттравматическая энцефалопатия, хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ).
• Сосудистые энцефалопатии:
  • Хроническая сосудистая энцефалопатия / Сосудистые когнитивные нарушения (часто связанные с заболеванием мелких сосудов, атеросклерозом, множественными лакунарными инфарктами).
  • Подкорковое ишемическое сосудистое заболевание (болезнь Бинсвангера).
  • Гипертоническая энцефалопатия / Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES).
  • CADASIL (Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией).
• Другие специфические виды:
  • Лучевая энцефалопатия (острая, ранне-отсроченная, поздне-отсроченная).
  • Митохондриальная энцефаломиопатия с лактоацидозом и инсультоподобными эпизодами (синдром MELAS).
  • Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ - вызывается реактивацией вируса JC у лиц с ослабленным иммунитетом).
  • Неонатальная энцефалопатия (часто гипоксически-ишемическая).

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертоническая энцефалопатия (ГЭ) — это острый неврологический синдром, вызванный внезапным и сильным повышением артериального давления, которое превышает способность к цереброваскулярной ауторегуляции мозга. Это приводит к нарушению гематоэнцефалического барьера, в результате чего возникает вазогенный отек (просачивание жидкости в интерстициальное пространство мозга) и потенциально микрокровоизлияния или петехии [5]. Она обычно возникает при значительно повышенном артериальном давлении (например, среднее артериальное давление >150 мм рт. ст. или диастолическое >120-130 мм рт. ст.), часто в контексте злокачественной гипертензии или быстрого повышения артериального давления.

Клиническая картина характеризуется относительно быстрым началом (от часов до дней) неврологических симптомов, включая:

• Сильная, диффузная головная боль (часто описываемая как пульсирующая).
• Изменение психического статуса: Спутанность сознания, возбуждение, беспокойство, раздражительность, вялость, прогрессирующие в ступор или кому при отсутствии лечения.
• Нарушения зрения: Затуманенное зрение, скотомы, корковая слепота, гемианопсия. Они часто связаны с папилледемой (отеком диска зрительного нерва), наблюдаемой при офтальмоскопии.
• Судороги: Часто встречаются генерализованные тонико-клонические судороги.
• Тошнота и рвота (часто связаны с повышенным внутричерепным давлением).
• Очаговые неврологические симптомы: Менее распространены, чем диффузные симптомы, но могут возникать преходящий гемипарез, афазия или атаксия, потенциально имитирующие инсульт (кровоизлияние, эмболию или тромбоз).

Основная гипертензия может быть эссенциальной (первичной) или вторичной по отношению к таким состояниям, как хроническое заболевание почек, острый гломерулонефрит, стеноз почечной артерии, преэклампсия/эклампсия, феохромоцитома, синдром Кушинга, заболевания соединительной ткани (например, склеродермия) или резкая отмена антигипертензивных препаратов (например, клонидина). Осмотр выявляет заметно повышенное артериальное давление и часто признаки поражения органов-мишеней, особенно гипертоническую ретинопатию III или IV степени (кровоизлияния в сетчатку, пламевидные кровоизлияния, ватные пятна, отек диска зрительного нерва).

Люмбальная пункция (ЛП), если она выполняется (применять с осторожностью из-за риска вклинения при наличии значительного отека/масс-эффекта), часто показывает повышенное начальное давление и повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости (ликворе) (иногда превышающее 1 г/л или 100 мг/дл, что отражает нарушение гематоэнцефалического барьера), при обычно нормальном или близком к нормальному количестве клеток и глюкозы [1]. (Примечание: референсный диапазон белка в ликворе обычно составляет до ~45 мг/дл или 0,45 г/л).

Нейровизуализация, особенно МРТ, обычно показывает характерный двусторонний, часто симметричный вазогенный отек (гиперинтенсивность на Т2/FLAIR), преимущественно затрагивающий белое вещество задних отделов головного мозга (теменной, затылочной долей), но также потенциально вовлекающий ствол мозга, мозжечок, базальные ганглии и лобные доли — паттерн, в настоящее время широко признанный как **Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)** [6, 7]. Своевременное и контролируемое снижение артериального давления (обычно снижение среднего артериального давления на 10-20% в первый час, затем постепенное дальнейшее снижение до целевого уровня в течение 24-48 часов) с помощью соответствующих внутривенных антигипертензивных препаратов (например, лабеталол, никардипин, клевидипин) является краеугольным камнем лечения и обычно приводит к регрессу неврологических симптомов и данных визуализации в течение нескольких дней или недель. Неспособность быстро контролировать гипертензию может привести к необратимому повреждению мозга (инфаркт, кровоизлияние), коме и смерти.

Патологоанатомические исследования в исторических случаях с летальным исходом часто выявляли отек мозга, петехиальные кровоизлияния, фибриноидный некроз артериол, а иногда и более крупные внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния. Могут присутствовать признаки вклинения (например, вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие) из-за увеличения объема мозга в результате сильного отека.

Важно отличать гипертоническую энцефалопатию/PRES от других состояний, связанных с гипертонией, таких как хронические головные боли, хроническое головокружение, связанное с вертебробазилярной недостаточностью (ВБН), гипертонические инсульты (ишемические или геморрагические) или транзиторные ишемические атаки (ТИА). Гипертоническая энцефалопатия конкретно относится к острому синдрому неврологической дисфункции, непосредственно вызванному сильно повышенным артериальным давлением и обычно обратимому при его снижении.

Диагностика энцефалопатии

Диагностика энцефалопатии включает распознавание характерного клинического синдрома диффузной дисфункции головного мозга и систематическое определение его основной причины. Диагностический процесс обычно включает:

Дифференциальная диагностика энцефалопатии / Измененного психического статуса

Методы нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), играют решающую роль в оценке подозреваемой энцефалопатии, помогая выявить структурные изменения, отек, ишемию, воспаление или специфические паттерны, связанные с различными причинами.

Диагностика энцефалопатии включает выявление характерного клинического синдрома диффузной дисфункции головного мозга и определение его основной причины. Диагностический процесс обычно включает:

1. Сбор клинического анамнеза и осмотр: Сбор подробной информации о начале и прогрессировании симптомов (изменение психического статуса, проблемы с памятью, изменения личности, головные боли, головокружение, судороги, двигательные дефициты), возможных воздействиях (токсины, лекарства, алкоголь), основных заболеваниях (заболевания печени, почек, сердца, диабет, гипертония, инфекции, аутоиммунные расстройства), недавней травме или семейном анамнезе. Тщательное неврологическое обследование оценивает психический статус (ориентация, внимание с помощью задач, таких как серийное вычитание 7 или название месяцев в обратном порядке, вспоминание по памяти, исполнительная функция), черепные нервы, двигательную систему (тонус, сила, рефлексы, наличие астериксиса или миоклонуса), сенсорные системы, координацию и походку.
2. Лабораторные исследования: Анализы крови необходимы для выявления метаболических, токсических, инфекционных или системных причин. Ключевые анализы часто включают:
   • Общий анализ крови (ОАК с лейкоцитарной формулой)
   • Комплексная метаболическая панель (Электролиты - натрий, калий, хлориды, бикарбонат, кальций, магний, фосфаты; Глюкоза; Тесты функции почек - АМК, креатинин; Тесты функции печени - билирубин, трансаминазы, альбумин, ПВ/МНО)
   • Уровень аммиака (при подозрении на печеночную энцефалопатию)
   • Тесты функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4)
   • Уровни витаминов (особенно В1/тиамин при подозрении на энцефалопатию Вернике, В12)
   • Газы артериальной крови (ГАК - для оценки оксигенации, вентиляции PaCO2 и кислотно-щелочного состояния)
   • Токсикологический скрининг (моча и/или сыворотка на наркотики, уровни конкретных лекарств, таких как ацетаминофен, салицилаты, противосудорожные препараты, если это применимо)
   • Уровень алкоголя в крови
   • Обследование на инфекции (посевы крови, маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок (СРБ)/Прокальцитонин, анализ мочи, рентген грудной клетки, специфическая серология при наличии показаний, например, ВИЧ)
   • Аутоиммунные маркеры (ANA, специфические нейрональные антитела при подозрении на аутоиммунный энцефалит).
   • Рассмотреть креатинкиназу (КФК) на предмет рабдомиолиза, лактат на предмет гипоперфузии тканей/митохондриального заболевания.
3. Нейровизуализация:
   • МРТ головного мозга (с контрастом и без него, включая DWI/ADC): Часто является предпочтительным методом визуализации, поскольку он предоставляет подробную анатомическую информацию и чувствителен к таким изменениям, как отек (вазогенный по сравнению с цитотоксическим), воспаление, ишемия, атрофия, изменения белого вещества (лейкоэнцефалопатия), микрокровоизлияния (с использованием последовательностей, взвешенных по магнитной восприимчивости, таких как SWI/GRE) или специфические паттерны, наблюдаемые при определенных энцефалопатиях (например, PRES, энцефалопатия Вернике, БКЯ, печеночная, гипоксически-ишемическая, MELAS).
   • КТ головного мозга (без контраста): Полезна в первую очередь в экстренных ситуациях для быстрого исключения значительного внутричерепного кровоизлияния, крупных опухолей, гидроцефалии или явного инсульта. Менее чувствительна, чем МРТ, к тонким паренхиматозным изменениям, типичным для многих метаболических, токсических или воспалительных энцефалопатий. Контраст может быть добавлен при подозрении на объемное образование/инфекцию.
   • МР-ангиография (МРА) или КТ-ангиография (КТА): Оценка церебральной сосудистой сети, если подозревается первичная сосудистая причина (например, васкулит, диссекция, окклюзия крупного сосуда).
4. Электроэнцефалография (ЭЭГ): Измеряет электрическую активность мозга. Очень полезна при оценке диффузной церебральной дисфункции. Часто показывает фоновое замедление (тета/дельта-активность), пропорциональное тяжести энцефалопатии. Может помочь обнаружить бессудорожные приступы (которые могут проявляться как необъяснимое изменение психического статуса), оценить прогноз (например, после гипоксии) и иногда показать специфические паттерны, указывающие на определенную этиологию (например, трехфазные волны при среднетяжелой/тяжелой метаболической/печеночной энцефалопатии; периодические разряды при БКЯ или аноксии).
5. Люмбальная пункция (ЛП) для анализа ликвора: Имеет решающее значение при подозрении на инфекцию (менингит, энцефалит) или специфические воспалительные/аутоиммунные состояния (например, аутоиммунный энцефалит, паранеопластические синдромы), *при условии, что нейровизуализация исключила значительно повышенное ВЧД или масс-эффект, которые сделали бы ЛП небезопасной*. Ликвор анализируется на начальное давление, количество клеток и лейкоцитарную формулу, белок, глюкозу, окраску по Граму и посевы (бактериальные, грибковые, КУБ), вирусные ПЦР (например, ВПГ, ВЗВ), цитологию (на злокачественность), специфические белки (например, 14-3-3 для БКЯ), олигоклональные полосы/индекс IgG (на воспаление) и специфические аутоантитела при наличии показаний.
6. Другие тесты: В зависимости от клинических подозрений могут быть показаны такие тесты, как допплерография церебральных сосудов, эхокардиограмма (для поиска кардиоэмболических источников или эндокардита), специфическое генетическое тестирование (например, на митохондриальные заболевания, CADASIL), тестирование на тяжелые металлы или нейропсихологическое тестирование (для формальной количественной оценки когнитивного дефицита, особенно в хронических случаях).

Общие клинические проявления, наблюдаемые во время осмотра, включают апатию, психомоторную заторможенность или возбуждение, дезориентацию (во времени, месте, личности), нарушение памяти (особенно кратковременной памяти), снижение концентрации внимания/отвлекаемость, невнятную речь (дизартрию), нарушение суждений, эмоциональную лабильность (раздражительность, плаксивость, апатию), нарушения цикла сна-бодрствования, а иногда и аномальные движения (астериксис - «хлопающий тремор», миоклонус, тремор), нарушения походки или двигательные дефициты.

Лечение энцефалопатии

Лечение энцефалопатии принципиально направлено на **выявление и лечение основной причины**. Конкретные методы лечения широко варьируются в зависимости от этиологии [8]. Общие принципы включают поддерживающую терапию и лечение первичного заболевания:

• Лечение основной причины: Это наиболее важный шаг, который диктует специфическое лечение. Примеры включают:
  • Метаболические: Коррекция электролитного дисбаланса (например, медленная коррекция тяжелой гипонатриемии), контроль уровня глюкозы в крови (экстренное лечение гипогликемии, лечение ДКА/ГОГС), лечение печеночной недостаточности (например, лактулоза и рифаксимин при печеночной энцефалопатии), диализ при тяжелой уремической энцефалопатии, быстрая реоксигенация/реперфузия при гипоксически-ишемическом повреждении, восполнение тиамина *до* введения глюкозы при подозрении на энцефалопатию Вернике.
  • Токсические: Прекращение воздействия, ускорение выведения (например, активированный уголь, диализ), введение специфических антидотов, если они доступны (например, налоксон при опиоидах, фомепизол при отравлении метанолом/этиленгликолем).
  • Инфекционные: Соответствующая антимикробная терапия (антибиотики, противовирусные, противогрибковые препараты) на основе предполагаемого/подтвержденного возбудителя.
  • Гипертоническая (ГЭ/PRES): Контролируемое, быстрое снижение артериального давления с использованием внутривенных препаратов.
  • Аутоиммунные: Иммуносупрессивная терапия (высокие дозы кортикостероидов, ВВИГ, плазмаферез, ритуксимаб, циклофосфамид в зависимости от конкретного диагноза).
  • Сосудистые: Управление сосудистыми факторами риска (гипертония, диабет, гиперлипидемия), антиагреганты, если уместно (для хронического ишемического заболевания, обычно не для острого PRES), антикоагулянты при венозном тромбозе.
  • Алиментарные: Коррекция дефицитов (например, тиамин, В12).
• Поддерживающая терапия: Критически важна для ведения тяжелобольных пациентов. Это включает:
  • Поддержание проходимости дыхательных путей (интубация при необходимости), обеспечение адекватного дыхания и оксигенации, а также поддержка кровообращения (управление артериальным давлением).
  • Обеспечение адекватного питания и гидратации (часто через назогастральный зонд или внутривенные жидкости на начальном этапе).
  • Профилактика осложнений, таких как аспирационная пневмония, пролежни, тромбоз глубоких вен (профилактика ТГВ) и стрессовые язвы.
  • Безопасное управление возбуждением (часто вначале с помощью немедикаментозных мер, затем при необходимости с помощью седативных средств короткого действия, таких как лоразепам, или нейролептиков, таких как галоперидол, избегая препаратов, усугубляющих спутанность сознания, таких как бензодиазепины при длительном применении).
  • Изменение окружающей среды для уменьшения делирия (переориентация, минимизация раздражителей ночью, поощрение подвижности).
• Симптоматическое лечение: Лекарства могут использоваться для лечения специфических симптомов, таких как судороги (противоэпилептические препараты), миоклонус или сильное возбуждение, но основное лечение всегда должно быть сосредоточено на устранении основной причины. Усилители когнитивных функций (например, ингибиторы холинэстеразы) имеют ограниченную доказанную эффективность при большинстве энцефалопатий, за исключением, возможно, специфических деменций.
• Реабилитация: Для пациентов с остаточными когнитивными, двигательными или функциональными дефицитами после разрешения острой фазы, комплексная реабилитация, включающая физиотерапию, трудотерапию, логопедию (включая когнитивно-лингвистическую терапию) и нейропсихологическую реабилитацию, часто необходима для максимального восстановления.

Хронические энцефалопатии, особенно нейродегенеративные или прогрессирующие сосудистые типы, часто требуют долгосрочного ведения, сосредоточенного на замедлении прогрессирования, где это возможно (например, строгий контроль сосудистых факторов риска), управлении симптомами (когнитивными, поведенческими, двигательными), обеспечении поддержки опекунов и максимальном улучшении функций и качества жизни пациента. Это может включать регулярное наблюдение и потенциально периодические курсы интенсивной терапии.

Специфические терапевтические методы, которые могут применяться в зависимости от типа и симптомов энцефалопатии, включают:

• Медикаментозная терапия: Включая лекарства, нацеленные на основную причину (см. выше), контролирующие симптомы (например, противосудорожные препараты, такие как леветирацетам, вальпроат), потенциальные попытки улучшить когнитивные функции (ноотропы - эффективность часто оспаривается/ограничена), управление сосудистыми факторами риска (статины, антигипертензивные средства), витаминные добавки (тиамин, В12).
• Эпидуральные инъекции (блокады): Как правило, не показаны при самой энцефалопатии, но могут использоваться при не связанных с ней сопутствующих болевых синдромах в позвоночнике.
• Люмбальная пункция: В первую очередь диагностическая, но ЛП большого объема может временно облегчить симптомы при нормотензивной гидроцефалии (НТГ), которая проявляется когнитивными нарушениями, нарушением походки и недержанием мочи и иногда может рассматриваться в дифференциальном диагнозе хронической энцефалопатии у пожилых людей.
• Физиотерапевтические процедуры: Тепло, холод, ультразвук, электростимуляция (ЧЭНС) используются в качестве дополнения при болевых или мышечных проблемах.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Важнейший компонент реабилитации для поддержания подвижности, силы, равновесия и функций, предотвращения осложнений неподвижности.
• Рефлексотерапия (Иглоукалывание): Может использоваться некоторыми пациентами в качестве дополнительной терапии для купирования симптомов (например, боли, тошноты, усталости), хотя высококачественных доказательств эффективности при самой энцефалопатии, как правило, нет.
• Оперативное лечение: Редко показано при самой энцефалопатии, но может потребоваться для лечения конкретных основных причин (например, удаление опухоли, шунтирование ликвора при гидроцефалии, вызывающей хронические симптомы, каротидная эндартерэктомия/стентирование при тяжелом стенозе сонных артерий, потенциально способствующем сосудистистой энцефалопатии, трансплантация печени при печеночной энцефалопатии).

Внимание! Энцефалопатия, особенно если она возникает остро, представляет собой серьезное заболевание, требующее немедленного обследования для определения основной причины. Изменения психического статуса, сильные головные боли, судороги или быстрое неврологическое ухудшение требуют немедленной медицинской помощи. Диагностика и лечение требуют квалифицированной медицинской оценки, часто с привлечением неврологов и специалистов смежных областей (например, гепатологии, нефрологии, инфекционных заболеваний). Самодиагностика опасна.

Литература

1. Chapter 5: Confusion, Delirium, and Acute Encephalopathy. In: Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019.
2. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. FA Davis; 1980.
3. McKee AC, Cantu RC, Nowinski CJ, et al. Chronic traumatic encephalopathy in athletes: progressive tauopathy after repetitive head injury. J Neuropathol Exp Neurol. 2009 Jul;68(7):709-35. doi: 10.1097/NEN.0b013e3181a9d503
4. Pavlakis SG, Phillips PC, DiMauro S, De Vivo DC, Rowland LP. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes: a distinctive clinical syndrome. Ann Neurol. 1984;16(4):481-8. doi: 10.1002/ana.410160409
5. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356(9227):411-7. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02539-3
6. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med. 1996;334(8):494-500. doi: 10.1056/NEJM199602223340803
7. Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations, pathophysiology, and outstanding questions. Lancet Neurol. 2015 Sep;14(9):914-25. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00111-8
8. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma. 4th ed. Oxford University Press; 2007.