Меню

Эпидуральный абсцесс головного мозга

Автор: , (обновлено на основе актуальных данных)

Обзор эпидурального абсцесса головного мозга

Эпидуральный абсцесс головного мозга (также известен как экстрадуральный абсцесс или наружный пахименингит) — это скопление гнойного материала между внутренней поверхностью черепа и наружным листком твердой мозговой оболочки [1]. Хотя это одно из наименее опасных немедленных внутричерепных осложнений по сравнению с субдуральной эмпиемой или паренхиматозным абсцессом мозга, оно представляет серьезную инфекцию, требующую немедленного лечения, чтобы предотвратить прогрессирование в менингит, субдуральную эмпиему, абсцесс мозга или тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки [2].

Наиболее часто возникает как осложнение соседних инфекций, особенно отита среднего уха (хронический гнойный с холестеатомой или без) или синусита (фронтального, этмоидального, сфеноидального) [3]. Мастоидит часто вовлечен в отогенные случаи. Реже — после черепно-мозговой травмы, нейрохирургических вмешательств или гематогенного распространения.

Локализация обычно соответствует источнику: отогенные — в задней черепной ямке у сигмовидного синуса (перисинусный) или в средней ямке над крышей барабанной полости; синуситные — у пораженного синуса, часто фронтально. Глубокие (у верхушки пирамиды) редки. Обычно ограничены благодаря прилеганию твердой оболочки к швам черепа; распространенные формы редки.

Эпидуральные абсцессы возникают в результате инфекций, поражающих спинномозговое или черепное эпидуральное пространство.

 

Симптомы и течение эпидурального абсцесса головного мозга

Клиническая картина часто скрытая и неспецифическая, маскируется симптомами первичной инфекции (отит, синусит, мастоидит). Многие случаи бессимптомны или с минимальными проявлениями [4]. При наличии симптомов:

  • Головная боль: Самый частый симптом. Локализована на стороне поражения, постоянная, тупая или пульсирующая, усиливается ночью или при натуживании.
  • Лихорадка: Может быть, но часто субфебрильная или отсутствует (<50% случаев), особенно при хронической/частично леченной инфекции [5].
  • Локальная болезненность: Над пораженной зоной (мастоид при отогенном). При фронтальном синусите — отек лба (опухоль Потта).
  • Гноетечение из уха (отогенное): Внезапное усиление или изменение (обильное, пульсирующее), особенно после периода уменьшения на фоне усиления головной боли (признак, связанный с триадой Градениго при парезе отводящего нерва и боли в лице).
  • Общее недомогание: Слабость, вялость.

Иррадиация боли в лоб, глазницу, зубы (синдром Градениго при поражении верхушки пирамиды) указывает на глубокую локализацию.

Признаки повышенного внутричерепного давления или очаговые неврологические симптомы обычно отсутствуют в неосложненных случаях, поскольку коллекция вне твердой оболочки и не сдавливает мозг существенно [2]. Редко — значительная заторможенность, тошнота, рвота, брадикардия или папилледема — указывают на прогрессирование (субдуральная эмпиема, абсцесс мозга, значительный тромбоз синуса).

 

Диагностика эпидурального абсцесса головного мозга

Диагностика до операции сложна из-за скудной симптоматики; часто обнаруживается интраоперационно (например, при мастоидэктомии). Подозревать следует при стойкой локальной головной боли, лихорадке и признаках первичной инфекции у пациентов с риском (отит, синусит, травма).

Дифференциальная диагностика эпидуральных коллекций/усиления

Состояние Ключевые особенности / отличия Типичные находки на МРТ/КТ
Эпидуральный абсцесс История соседней инфекции (отит, синусит, травма). Локальная боль, лихорадка (~50%), болезненность. Медленное начало. Очаговые симптомы обычно отсутствуют без осложнений. МРТ: Линзообразная коллекция между черепом и твердой оболочкой. Контраст усиливает прилежащую *твердую оболочку* (ключевой признак) и иногда воспаленные ткани. Гной ограничивает диффузию (DWI яркий). КТ: Линзообразная коллекция, усиление твердой оболочки; хорошо видно костную деструкцию/переломы.
Эпидуральная гематома (часто после ЧМТ) Острое начало после травмы (особенно перелом височной кости). Кратковременная потеря сознания → светлый промежуток → быстрое ухудшение. КТ: Гиперденсная (острая кровь), двояковыпуклая форма, ограничена швами. МРТ: Сигнал зависит от возраста крови; обычно без усиления твердой оболочки.
Субдуральная эмпиема Быстрое/тяжелое течение: высокая лихорадка, сильная головная боль, менингеальные знаки, очаговые симптомы, судороги. МРТ: Полулунная или пластинчатая коллекция, пересекает швы, ограничена серпом/наметом. Усиление мембран. Гной ограничивает диффузию.
Менингит Лихорадка, головная боль, ригидность шеи, фотофобия, изменение сознания. Нет фокальной коллекции. МРТ: Диффузное или фокальное лептоменингеальное усиление. Ликвор: плеоцитоз, изменения глюкозы/белка.
Хроническая субдуральная гематома Медленное начало у пожилых/алкоголиков после минимальной травмы. Головная боль, когнитивные изменения. КТ/МРТ: Полулунная коллекция, сигнал зависит от возраста (хроническая гиподенсная).
Менингиома Медленно растущая опухоль на твердой оболочке. Головная боль, судороги, очаговые симптомы. Интенсивное гомогенное усиление, "хвост твердой оболочки", гиперостоз.
Гранулематозный пахименингит (ТБ, саркоидоз, IgG4) Утолщение твердой оболочки. Головная боль, краниальные невропатии, системные симптомы. Диффузное/фокальное утолщение и усиление твердой оболочки.

 

Нейровизуализация, особенно МРТ с контрастом, — основа диагностики и дифференциации эпидурального абсцесса.

Окончательный диагноз основан на нейровизуализации:

  • МРТ с гадолинием: Наиболее чувствительный метод [6]. Линзообразная коллекция между черепом и твердой оболочкой, смещение последней внутрь. Контраст усиливает воспалённую твердую оболочку (ключевой признак). DWI: гной ограничивает диффузию (яркий на DWI, темный на ADC) [7].
  • КТ с контрастом: Менее чувствительна, но выявляет коллекцию, усиление твердой оболочки, костную деструкцию.
  • МРА/КТА/МРВ: При подозрении на тромбоз синуса (например, сигмовидного).
  • Лаборатория: Воспалительные маркеры неспецифичны. Пункция люмбальная обычно не показана и опасна при масс-эффекте.
  • Интраоперационно: Гной между костью и твердой оболочкой после удаления инфицированной кости.

Задержка диагностики приводит к менингиту, субдуральной эмпиеме, абсцессу мозга, тромбозу синуса, сепсису.

 

Лечение эпидурального абсцесса головного мозга

Основа — **хирургическая санация + антибиотикотерапия + лечение источника инфекции** [8].

  • Хирургия: Эвакуация гноя и санация источника (мастоидэктомия при отогенном, санация синусов при риногенном). Широкое обнажение твердой оболочки до здоровых тканей. Пункция синуса только при подозрении на тромбоз (по данным до/интраоперационно). Твердая оболочка обычно не вскрывается без признаков пенетрации.
  • Антибиотики: Эмпирически широкого спектра в/в немедленно (после посевов, если возможно). Покрытие стрепто-, стафило-, гемофильных, анаэробов; ванкомицин для MRSA. Курс 4–6 недель и более, по клинике/маркерам/контрольной визуализации [9].
  • Поддерживающая терапия: Обезболивание, жаропонижение, гидратация. Противосудорожные — только при судорогах или прогрессировании.

При своевременном лечении прогноз хороший, низкая летальность, часто полное выздоровление [10]. Задержка или осложнения резко ухудшают исход.

warning icon Внимание! Эпидуральный абсцесс требует срочной медицинской помощи. Стойкая локальная головная боль, лихорадка, изменения гноетечения из уха/носа на фоне инфекции или травмы — повод для немедленного обследования. Ранняя диагностика предотвращает тяжелые осложнения. Всегда консультируйтесь с квалифицированными врачами для диагностики и лечения.

Список литературы

  1. Chapter on Intracranial Infections. In: Aminoff MJ, Josephson SA. Aminoff's Neurology and General Medicine. 6th ed. Academic Press; 2021.
  2. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
  3. Brouwer MC, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and treatment of brain abscesses. Curr Opin Infect Dis. 2017;30(1):129-134. doi: 10.1097/QCO.0000000000000334
  4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.
  5. Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR, et al. Craniospinal epidural abscess: a review of 53 cases and description of a novel classification system. J Neurosurg Spine. 2011;15(1):105-13. doi: 10.3171/2011.3.SPINE10530
  6. Yousem DM, Grossman RI. Neuroradiology: The Requisites. 4th ed. Elsevier; 2016.
  7. Lai PH, Hsu SS, Ding SW, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
  8. Chapter 91: Brain Abscess and Other Parameningeal Infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.
  9. Sexton DJ, et al. Spinal epidural abscess. UpToDate. Accessed [Insert Access Date - e.g., April 20, 2024]. (Subscription required - principles often similar to cranial)
  10. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, et al. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(9):969-76. doi: 10.1001/archotol.132.9.969
  11. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84. doi: 10.1086/425368
  12. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019.
  13. Lai PH, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
  14. Lai HC, Tseng YC, Chen CJ, et al. Imaging of Brain Abscesses. J Radiol Sci. 2011;36:120-125.

Дополнительно