Кортикобазальная ганглиозная дегенерация (ограниченная атрофия головного мозга)

Кортикобазальная ганглиозная дегенерация (ограниченная атрофия головного мозга)

Происхождение

Кортикобазальная ганглиозная дегенерация или ограниченная атрофия головного мозга – это спорадическая нейродегенеративная тау-патия, может рассматриваться как синдром характерной двигательной и когнитивной дисфункции (кортикобазальный синдром) так и определенного патологического состояние (заболевания). Кортикобазальная синдром характеризуется прогрессирующей деменцией, паркинсонизмом и апраксией конечностей, что также может возникать в результате целого ряда патологических состояний. Наиболее характерны комплекс расстройства по типу болезни Пика, но также могут быть связанные с кортикобазальным синдромом проявления по типу болезни Альцгеймера и даже такого редкого расстройства ЦНС, как болезнь Уипла и Ниманна-Пика типа C. Гистопатологически идентифицируемая кортикобазальная ганглиозная дегенерация может также проявляться, как клинически первичная прогрессирующая афазия или с первичная прогрессирующая апраксия у больных, которые ранее в жизни не имели известных двигательных расстройства.

 

Патофизиология

При проведении патофизиологического исследования выявляются оба типа аномалий: корковая и подкорковая. Расстройство в настоящее время классифицируется как 4-цикличная тау-патия. Также тау-иммунореактивные нейрональные и глиальные включения можно увидеть при болезни Пика, прогрессирующеем надъядерном параличе, и даже при болезни Альцгеймера. Эти расстройства могут отличаться в пропорциях между ассоциированными с микротрубочками 4- и 3-цикличными изоформами тау-протеина (ассоциированного с микротрубочками). При кортикобазальной ганглиозной дегенерации и прогрессирующем надъядерном параличе выявляются преимущественно 4-цикличные тау-патии. В патологический процесс включены как нейроны, так и глиальные клетки – кортикальные (пирамидальные и не пирамидальные) нейроны, а также нейроны подкорковых областей. Выявляемые в коре головного мозга и базальных ганглиях сферически набухшие нейроны с потерей цитоплазматического окрашивания (ахромазия) также оказывают диагностическую помощь. Кортикобазальная ганглиозная дегенерация может быть связана с потерей корковых и подкорковых нейронов, нейрональной и глиальной тау-патией (включая астроцитарные бляшки). Истончение коры головного мозга преимущественно в области моторной и премоторной зоны, помогает отличить это заболевание от прогрессирующего надъядерного паралича.

 

Эпидемиология

Частота: Данные о заболеваемости и распространенности этого расстройства еще собирается. Клинические отчеты множатся в геометрической прогрессии за последние 20 лет, поэтому предполагая, что, либо клиническая оценка стала более чувствительной, либо синдром стал появляется чаще. Частота заболевания составляет около 5% от случаев паркинсонизма, выявленного в клиниках, которые специализируются на двигательных расстройствах, что соответствует 0.02-7.3 случаям в расчете на 100 000 населения в год в США, Западной Европе и странах Азии.

Смертность/заболеваемость: Это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с последующим увеличением степени инвалидизации пациента и с утратой способности самостоятельно себя обслуживать. Лица с кортикобазальной ганглиозной дегенерацией обычно умирают не от самого расстройства, а от его осложнений, которые возникают у лежачих пациентов (такие как аспирационная пневмония и инфекции) в течение 10 и более лет от начала заболевания.

Раса: Расовая предрасположенность к заболеванию неизвестна.

Пол: В нескольких исследованиях кортикобазальную ганглиозную дегенерацию чаще выявляли у женщин.

Возраст: Как правило, кортикобазальная ганглиозная дегенерация встречается у пациентов в возрасте от 50 и 80 лет. Отсутствуют опубликованные патологически подтверждённые случаи кортикобазальной ганглиозной дегенерации с дебютом заболевания до 45 лет. Имеется истории болезни пациента, который умер с патологически подтвержденной кортикобазальной ганглиозной дегенерацией чьи первые симптомы появились в возрасте 41 года, и история болезни пациент с дебютом кортикобазального синдрома в возрасте 28 лет.

 

Клинические проявления кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

История протекания болезни

Бове с соавторами описывают следующие клинические симптомы, как часть фенотипической синдромов кортикобазальной ганглиозной дегенерации:

• Постепенное начало и прогрессирующее течение
• Нет четко выраженных альтернативных причин (инсульт, опухоль и т. д.)
• Кортикальная дисфункция, включая по крайней мере 1 из следующих симптомов:
  • Фокальная или асимметричная идеомоторная апраксия – расстройство навыков, приобретённых и целенаправленных движений; это одно из немногих расстройств, при котором апраксия конечностей может иметь место в анамнезе заболевания пациента
  • Чувство чужеродной конечности ("моя рука/нога имеет свой собственный разум")
• Корковая (теменная доля) потеря чувствительности
• Снижение визуального или тактильного пространственного ощущения
• Конструкционная апраксия
• Фокальный или асимметричный миоклонус
• Апраксия речи или не беглая афазия
• Экстрапирамидные дисфункции, включая по крайней мере 1 из следующих симптомов:
  • Фокальная или асимметричная аппендикулярная ригидность (не реагирует на леводопу)
  • Фокальная или асимметричная аппендикулярная дистония
• В некоторых случаях сопровождается депрессией и неустойчивостью в положении стоя (постуральная нестабильность)
• Необычные проявления, например, первичная прогрессивная афазия и прогрессивная щёчно-лицевая апраксия
• Наличие бредовых идей и галлюцинаций (не связанных с леводопой) предполагает, что у пациента нет кортикобазальной ганглиозной дегенерации; они более характерны для диффузного заболевания тела Леви

 

Осмотр пациента

При осмотре больного обращают внимание на следующее:

• Апраксия конечностей: пациенты должны делать ошибки, используя своей части тела как инструмент (например, используя пальцы рук как лезвия ножниц). Ошибки часто свидетельствуют об идеомоторной или двигательной апраксии конечностей.
• Другие психические нарушения, которые включают в себя следующее:
  • амнезия
  • чаще, не "когнитивные" аномалии (например, дезориентация между правой и левой стороной, трудности в назывании объектов, расстройство счёта – акалькулия), а, скорее, "лобные исполнительные" дефициты (например, повышенная отвлекаемость, персеверации, утрата суждения, снижение способности выполнить запланированное движение даже на стороне с меньшим двигательным расстройством)
• Движения глаз могут быть нарушены: ограничение горизонтального движения, а также взора вверх; ограничение взора вниз наводит на мысль о прогрессирующем надъядерном параличе.
• Дистония: не является спровоцированной чисто двигательной активностью.
• Миоклонус: миоклонус может распространяться за пределы пальцев, если это стимул чувствителен.
• Ригидность: легко вызывается без дополнительного усилия.
• Тремор в покое отсутствует.
• Вегетативные нарушения отсутствуют.
• Корковая потеря чувствительности: утрата графестезии (способность определять буквы, написанные на коже рук или пальцев штриховым прикосновением предметов) может быть чувствительным тестом.
• Утрата проприоцептивного чувства не является частью синдрома; скорее, подобное расстройство движения может быть связано с патологией периферически нервов (нейропатии).

 

Причины возникновения заболевания

• Этиология кортикобазальной ганглиозной дегенерации неизвестна.
• Описанные случаю предполагают, что может существовать семейная предрасположенность у некоторых индивидов с этим расстройством.
• Из-за тесных клинических и патологических взаимоотношений между кортикобазальной ганглиозной дегенерацией, прогрессирующим надъядерным параличом и болезнью Пика, внимание при этом заболевании фокусируется на генетический основе 4-цикличной тау-патии для того, чтобы определить лиц, подверженных этой патологии и выявить потенциальные молекулы-мишени для лечения. На данный момент, однако, пока нет выявленного взаимоотношения между клинически доступными генетическими маркерами и кортикобазальной ганглиозной дегенерацией, несмотря на то, что ген микротубулярно-ассоциированного тау белка имеет большое значение при этом и других нейродегенеративных заболеваниях, связанных с тау-патией: прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Пика/лобно-височная демениця).
• Апраксия конечностей и появление аномалии движения глаз с высокой степенью вероятности с структурными изменениями коры левого полушария.

 

Дифференциальный диагноз кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

Дифференциальный диагноз проводится между следующими заболеваниями, поражающими центральную нервную систему:

• болезнь Альцгеймера
• инсульт в бассейне внутренней сонной артерии
• апраксия и связанные с ней синдромы
• болезнь Уипла
• кардиоэмболический инсульт
• хронический миелолейкоз
• болезнь Крейтцфельда-Якоба
• деменция с тельцами Леви
• парциальная эпилепсия
• синдромы лобной доли (первичная прогрессирующая афазия и первичная прогрессирующая апраксия)
• лобно-теменная деменция и лобно-теменная лобарная дегенерация
• мультиформная глиобластома
• болезнь Хантингтона
• гидроцефалия
• болезнь Маркиафавы-Бигнами
• мультисистемная Атрофия
• нейроакантоз
• синдром нейроакантоцитоза
• нейросифилис
• оливомостомозжечковая атрофия
• болезнь Паркинсона
• синдромы паркинсонизма
• болезнь Пика
• прогрессирующий надъядерный паралич
• стриатонигральная дегенерация
• субдуральная гематома
• таламический инсульт
• неврологические заболевания ассоциированные с дефицитом витамина B12
• неврологические заболевания ассоциированные с дефицитом витамина E
• болезнь Вильсона

 

Клиническое обследование при кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

Лабораторные исследования

Виды лабораторных исследований:

• Церулоплазмин – исследуется у пациентов с атипичным паркинсонизмом и паркинсоноподобными синдромами
• Исследования на обратимые системные факторы, вызывающие когнитивный дефицит:
  • уровень витамина B12
  • антикардиолипиновый тест / микрореакция преципитации (Rapid plasma reagin - RPR) – может быть ложноположительным у пациентов старше 65 лет, проводится для исключения нейросифилиса
  • тесты функции щитовидной железы, скрининг аутоантител щитовидной железы
  • электролиты
  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами
  • при необходимости или других подтверждений системных заболеваний – ревматологические исследования, включая антиядерные антитела, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), печеночные пробы и уровень аммиака
  • взятие мазка для акантоцитоза или генетическое тестирование для болезни Гентингтона если пациент имеется хорея

 

Лучевая диагностика

Виды лучевой диагностики:

• МРТ головного мозга
  • Это исследование является особенно полезны в оценке размера и внешнего вида среднего мозга, если отмечается какое-либо нарушение движений глаз и имеется подозрение на наличие прогрессирующего надъядерного паралича. Средний мозг размер должен быть относительно нормальной при кортикобазальной ганглиозной дегенерации.
  • Обычно возникает атрофия коры головного мозга, и она может быть локализована в центральной борозде/дополнительные двигательной области и в верхней лобной извилине, нежели в височно-теменной коре (что более характерно для деменции при болезни Альцгеймера).
  • Аномальные сигналы в базальных ганглиях могут возникать при отложениях металла во время болезни Вильсона или при болезни Галлерворден-Шпаца.
• Функциональные томографии мозга обычно не требуется, но она может быть полезна у некоторых пациентов, чтобы подтвердить, что когнитивные изменения носят неврологический (органический) характер происхождения и не психологический. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) помогают выявить асимметрию в деятельности корковых (лобно-теменная) и подкорковых (базальные ганглии) регионов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводится при подозрении на ограниченную атрофию головного мозга.

 

Другие тесты

• Рекомендуется нейропсихологическое тестирование или оценки апраксии конечностей психоневрологом, логопедом, или реабилитологом с квалификацией и опытом работы с пациентами с нейродегенеративными расстройствами. Это поможет отличить этих больных от пациентов с сочетанием паркинсонизма и болезни Альцгеймера, у которых также может быть апраксия, но не должно быть такого значимого нарушения двигательной координации или чувства чужеродной конечности.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) в случае множественного миоклонуса или эпизодов быстрое снижение мышечного тонуса.
• Соматосенсорные вызванные потенциалы - как правило, не является частью клинической обследования. Если тест проводился как часть исследования рефлекторного миоклонуса, они не должны показать высоких скачков потенциала.

 

Диагностические процедуры

У больных с выраженным сегментарным миоклонусом (особенно на лице), расстройства движения глаз, при наличии в анамнезе афт, хронической диареи или артрита неясного генеза, могут быть использованы следующие диагностические процедуры с целью исключить поражение ЦНС болезнью Уиппла:

• Люмбальная пункция может быть проведена для изучения клеточного состава и повышенного уровня белка в спинномозговой жидкости; также должно быть сделано тест полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микроорганизм Tropheryma whippleii.
• Выполняется биопсии тощей кишки; она может показать характерные изменения при болезни Уиппла в кишечнике.
• Если постановка диагноза крайне важна (семейная предрасположенность) или проявления болезни являются нетипичными (быстрое течение), может быть рассмотрен вопрос о проведении биопсии мозга.

 

Результаты гистологического исследования

В лобно-теменной доле выявляют атрофию коркового слоя и астроглиозом, нитями нейрофильных гранулоцитов и иногда нейрофибриллярные клубочки, присутствие набухших ахроматические нейронов (шарообразные нейроны или бледные тела). Аргирофильные тельца тау-иммунореактивных включений можно найти подкорково в чёрной субстанции, где также может отмечаться снижение числа нейронов, а также в базальных ганглиях и в денто-рубро-таламическом тракте. Хотя данное описание гистологической картины отличается от прогрессивного надъядерного паралича, тау-позитивные включения при кортикобазальной ганглиозной дегенерации могут быть спиральной формы и таким образом они могут быть спутаны с тау-позитивными нейрофибриллярными клубками. Таким образом некоторые случаи кортикобазальной ганглиозной дегенерации может быть трудно отличить гистологически от прогрессирующего надъядерного паралича.

 

Стадии заболевания

В настоящее время не установлены специфические взаимоотношения между гистопатологическими находками и нарастанием клинических проявлений. Заболевание протекает, в среднем, около 7 лет.

 

Лечение и ведение пациентов при кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

Лечебные рекомендации

• При первичном осмотре отменяют антихолинергические или другие лекарственные препараты, которые ослабляют внимания и память. Отменяют приём любых лекарств, которые могут вызвать паркинсонизм. Рекомендуют приём антиоксидантов или витамина Е, если у пациента имеется потеря памяти. Назначается эмпирическое лечение депрессии и проводят пробу с применением леводопы/карбидопы (Sinemet), если у больного имеются ригидность и расстройства движения. Назначают схему титрования леводопой/карбидопой этого препарата до надлежащего уровня, прежде чем признать пациента резистивным к проводимому этим препаратом лечению. Рекомендуют применение ботулинического токсина, если у пациента имеется болезненная дистония (спастика) мышц конечностей. Если у больного имеется полимиоклонус или быстрое снижение мышечного тонуса, рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ). Пациент также направляется за консультацией к реабилитологу, физиотерапевту и логопеду в случае, когда необходима оценка его походки, подбор вспомогательных устройства для его безопасности в быту, коррекция дефектов речи, осуществление программы по поддержанию выносливость и мышечной силы.
• По вторичном осмотре больного проводят лечения любых системных заболеваний, выявленных при серологическом тестировании. В случае подтверждённой неэффективности отменяют назначенный ранее приём леводопы/карбидопы (Sinemet) и начинают эмпирический подбор дофаминергических препаратов второго или третьего ряда, или рассматривают возможность лечения с применением Клоназепама при миоклонусе мышц конечностей. Рассматривается возможность применения люмбальной пункции если присутствуют какие-либо симптомы, указывающие на поражение ЦНС болезнью Уиппла; возможность применения люмбальной пункции обсуждается с пациентом и членами его семьи. При наличии у пациента деменции его направляют к патронажной медсестра, социальному работнику или к другим соответствующим специалистам. Пациенту и его семье предоставляются буклеты для чтения по кортикобазальной ганглиозной дегенерация и деменции. По желанию родных организуются консультации с психоневрологом или реабилитологом для коррекции имеющихся расстройства движения.
• На третьем осмотре назначается лечение любых системных заболеваний, выявленных к этому моменту, выполняется спинномозговая пункция и рассматривается возможность биопсии мозга, если диагноз до сих пор сомнителен, или если семьи и пациента смогут получить от этой процедуры полезную информацию. Рассматривается дальнейшая возможность корректировки проводимой больному дофаминергической терапии, в зависимости от выраженности клинического эффекта.

 

Консультации

• Физиотерапевт и реабилитолог: иногда физиотерапия и реабилитация могут быть полезны для поддержания выносливости у больных с нарушениями походки или научить больного со зрительной агнозией различным способам выполнения тех или иных движений в повседневной жизни.
• Логопед: эти специалист может обучать больного с первичной прогрессивного афазией или щёчно-лицевой апраксией использованию вспомогательных коммуникационных устройства, аналогичным тем, что используются пациентами с боковым амиотрофическим склерозом и другими нервно-мышечными заболеваниями. Эти тренировки должны быть начаты как можно раньше, пока пациент ещё способен к обучению моторным навыкам. Если диагноз ставится под сомнение, логопед со специальной подготовкой также может оценить апраксию, применяя количественные стандартизированные тесты.
• Врач гериартр, патронажная медсестра или социальный работник могут быть очень полезными при консультировании пациентов и их семей по вопросам, касающимся улучшения качества жизни и правил ухода за пациентом.
• Психоневролог или патронажная медсестра могут быть полезны в индивидуальном подборе ежедневных процедур по уходу за пациентом. С учётом пожелания, интересов и других задач, можно специально поправлять действия и поведение больного с когнитивными расстройствами при кортикобазальной ганглиозной дегенерацией, обсуждая их с ним его родными.
• Многие пациенты обратятся за консультацией психоневрологу или реабилитологу только один раз для подтверждения диагноза. Некоторые же наоборот захотят принять активное участие в научных исследованиях, особенно в составление банка мозга или генетических исследованиях, будучи удовлетворёнными возможностью содействовать в будущем лечению других подобных больных от этого заболевания.

 

Диета

• У некоторых пациентов с явной щёчно-лицевой апраксией может возникнуть дисфагия (расстройство глотания).
• Рекомендуется консультации логопеда для оценки способности сглатывания пищи.
• Может быть необходим приём жидкой или мягкой пищи (в зависимости от степени нарушения акта глотания).
• Запор можно лечит консервативными процедурами – увеличить потребление жидкости, повысит содержание клетчатки в пище, поощрять физическую активность, при необходимости сочетать размягчители стула и слабительные препараты.

 

Физическая активность

Физическая активность пациента не ограничивается, но помощь при движении потребуется больному по мере прогрессирования заболевания.

 

Медикаментозное лечение при кортикобазальной ганглиозной дегенерации (ограниченной атрофии головного мозга)

К сожалению, до настоящего времени не завершены испытания лекарств для лечения кортикобазальной ганглиозной дегенерации; отсутствует выработанная схема лечения, которая была бы наиболее эффективной для замедления или обращения вспять двигательных расстройств или когнитивных симптомов у пациентов. При первичной прогрессирующей афазии могут быть назначены ингибиторы холинэстеразы, т.к. были получены данные об их эффективности у пациентов с таупатиями. Лекарственные средства для лечения болезни Паркинсона, включая антихолинергические препараты, леводопу и агонисты дофамина, могут в некоторой степени устранить симптомы у большинства пациентов и обычно их используют на определённом этапе течения заболевания.