Fentanyl eg 100 µg/h, dispositif transdermique, boîte de 5

Fentanyl eg est un médicament générique sous forme de dispositif transdermique (5) à base de Fentanyl (100 microgrammes/heure).
Autorisation de mise sur le marché le 29/10/2009 par EG LABO au prix de 48,08€.

 

À propos

Principes actifs

• Fentanyl

Excipients

• Couche adhésive :
• Polyacrylate
• Support :
• Polypropylène
• Encre d'impression bleue
• Pellicule :
• Polyéthylène téréphtalate siliconé

Classification ATC

• système nerveux

  • analgésiques

    • opioides

      • dérivés de la phénylpipéridine

        • fentanyl

Statut

Ce médicament est autorisé sur le marché depuis le 29/10/2009.

 

Indications : pourquoi le prendre?

Indications d’utilisation

• Douleur chronique sévère

Indications thérapeutiques

Adultes

Ce médicament est indiqué dans le traitement des douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes.

Enfants

Traitement à long terme des douleurs chroniques sévères chez l'enfant recevant un traitement opiacé à partir de l'âge de deux ans.

 

Contre indications : pourquoi ne pas le prendre ?

·         Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.

·         Douleurs aiguës ou post-opératoires car une titration de la dose n'est pas possible lors d'une utilisation de courte durée.

·         Dépression respiratoire sévère.

·         Atteinte sévère du système nerveux central.

 

Posologie et mode d'administration

Adultes

La posologie est individuelle et basée sur les traitements opioïdes antérieurs du patient et tient compte :

·         de la possibilité de l'apparition d'une accoutumance,

·         de l'état général actuel, de l'état médical du patient, et,

·         du degré de sévérité de la maladie.

La dose requise de fentanyl est ajustée individuellement et doit être évaluée régulièrement après chaque administration.

Patients recevant pour la première fois un traitement par opioïdes (patients naïfs aux opioïdes)

L'expérience clinique avec FENTANYL EG chez les patients recevant pour la première fois un traitement par opioïdes est limitée. Si un traitement par FENTANYL EG est jugé approprié chez un patient naïf aux opioïdes, il est recommandé de commencer par de faibles doses d'opioïde à action rapide et d'adapter la dose progressivement. Des dispositifs transdermiques libérant 12,5 microgrammes par heure sont disponibles et doivent être utilisés pour l'initiation du traitement. Des dispositifs libérant 25 microgrammes par heure pourront ensuite être utilisés chez ces patients. Si nécessaire, la dose peut être ensuite ajustée vers le haut ou vers le bas par paliers de 12 ou 25 microgrammes/h, afin d'atteindre la dose minimale adaptée à l'effet et aux besoins en analgésiques supplémentaires (voir également rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Chez les patients âgés naïfs aux opioïdes ou affaiblis, il est déconseillé d'instaurer un traitement opioïde par FENTANYL EG, en raison de la sensibilité connue de ces patients aux opioïdes. Chez ces patients, il est préférable de débuter le traitement avec de faibles doses de morphine à libération immédiate et de prescrire FENTANYL EG après avoir déterminé la posologie optimale.

Patients tolérants aux opioïdes 

La dose initiale de FENTANYL EG sera basée sur le besoin analgésique des 24 heures précédentes.

Relais d'autres opioïdes

En cas de relais d'opioïdes oraux ou parentéraux par fentanyl dispositif transdermique, la posologie initiale doit être calculée comme suit :

1. Déterminer la quantité d'analgésiques nécessaire au cours des 24 heures précédentes.

2. A l'aide du tableau 1, convertir le total obtenu en dose de morphine orale correspondante.

3. La posologie de fentanyl correspondante sera déterminée comme suit:

a) en utilisant le tableau 2 pour les patients qui nécessitent une rotation des opioïdes (taux de conversion de la morphine orale au fentanyl transdermique égal à 150:1)

b) en utilisant le tableau 3 pour les patients sous traitement opioïde stable et bien toléré (taux de conversion de la morphine orale au fentanyl transdermique égal à 100:1)

Tableau 1 : Table de conversion de la puissance équianalgésique

Toutes les posologies indiquées dans le tableau ci-dessous sont équivalentes en termes d'effet analgésique à 10 mg de morphine.

Substance active	Dose équianalgésique (mg)
	Parentérale / i.m	Orale
Morphine	10	30-40
Hydromorphone	1,5	7,5
Méthadone	10	20
Oxycodone	10-15	20-30
Levorphanol	2	4
Oxymorphine	1	10 (rectale)
Diamorphine	5	60
Péthidine	75	-
Codéine	-	200
Buprénorphine	0,4	0,8 (sublinguale)
Kétobémidone	10	20-30

Tableau 2 : Dose initiale recommandée de fentanyl dispositif transdermique en fonction de la dose quotidienne de morphine orale¹

Dose orale de morphine (mg/jour)	Libération transdermique de fentanyl (microgrammes/heure)
< 90	25
90 - 134	37
135 - 224	50
225 - 314	75
315 - 404	100
405 - 494	125
495 - 584	150
585 - 674	175
675 - 764	200
765 - 854	225
855 - 944	250
945 - 1034	275
1035 - 1124	300
Chez l'enfant2
30 - 44	12
45 - 134	25

¹ Dans les études cliniques, ces fourchettes de doses de morphine orale quotidienne ont été prises pour base de la conversion à  Fentanyl dispositifs transdermiques

² La conversion aux doses de Fentanyl dispositifs transdermiques supérieures à 25 µg/h est identique chez les adultes et les enfants.

Tableau 3 : Posologie initiale recommandée de fentanyl dispositifs transdermiques en fonction de la dose quotidienne de morphine orale (chez les patients sous traitement opioïde stable et bien toléré)

Dose de morphine orale (mg/24 h)	Libération transdermique de fentanyl (microgrammes/h)
< 60	12,5
60 - 89	25
90 - 149	50
150 - 209	75
210 - 269	100
270 - 329	125
330 - 389	150
390 - 449	175
450 - 509	200
510 - 569	225
570 - 629	250
630 - 689	275
690 - 749	300

En associant plusieurs dispositifs transdermiques, une libération de plus de 100 microgrammes de fentanyl par heure peut être obtenue.

Le traitement analgésique précédent doit être lentement supprimé à partir de la première application du dispositif transdermique jusqu'à l'obtention de l'effet analgésique de FENTANYL EG. Aussi bien chez les patients naïfs que tolérants aux opioïdes forts, l'évaluation initiale de l'effet analgésique maximal de FENTANYL EG ne doit se faire qu'après que le dispositif transdermique a été porté pendant 24 heures en raison de l'augmentation progressive de la concentration sérique de fentanyl pendant les 24 heures suivant l'application du dispositif.

Augmentation progressive de la posologie et traitement d'entretien

Le dispositif transdermique doit être remplacé toutes les 72 heures. La dose doit être augmentée individuellement jusqu'à l'obtention d'une analgésie efficace. Chez les patients présentant une diminution notable de l'efficacité dans les 48 à 72 heures suivant l'application, il peut être nécessaire de remplacer le dispositif transdermique de fentanyl après 48 heures.

Si l'analgésie est insuffisante à la fin de la première période d'application, la dose peut être augmentée après 3jours jusqu'à obtention de l'effet désiré pour chaque patient. Les autres adaptations posologiques doivent normalement être effectuées par paliers de 25 microgrammes/h à 75 microgrammes /h : 25 microgrammes/h, 37 microgrammes/h, 50 microgrammes/h, 62 microgrammes/h et 75 microgrammes/h ; ensuite les autres adaptations posologiques doivent être normalement effectuées par paliers de 25 microgrammes/h, mais les besoins supplémentaires en analgésiques (morphine orale 90 mg/jour correspond à 25 microgrammes /h de FENTANYL EG) et la sévérité de la douleur du patient doivent être pris en compte. Il est possible d'utiliser plus d'un dispositif transdermique de FENTANYL EG pour atteindre la dose souhaitée.

Les patients peuvent avoir besoin, par moments, de doses supplémentaires d'un analgésique à courte durée d'action, en cas de douleur paroxystique.  Des méthodes supplémentaires ou alternatives d'analgésie ou l'administration d'autres opioïdes doivent être envisagées lorsque la dose de FENTANYL EG excède 300 microgrammes/heure.

Des symptômes de sevrage (voir rubrique Effets indésirables) ont été décrits lors du passage d'un traitement au long cours par la morphine au dispositif transdermique de fentanyl, malgré une efficacité analgésique suffisante. En cas de survenue de symptômes de sevrage, il est recommandé de les traiter en administrant de la morphine de courte durée d'action à faibles doses.

Des symptômes de sevrage aux opioïdes peuvent également être observés lors du passage d'un traitement par le dispositif transdermique de fentanyl à d'autres opioïdes ou lors d'adaptations posologiques.

Arrêt du traitement

Si l'arrêt du traitement par FENTANYL EG s'avère nécessaire, le relais par d'autres opioïdes doit être progressif, en commençant par une dose faible et en augmentant progressivement la posologie, en raison de la diminution progressive de la concentration sérique de fentanyl après le retrait du dispositif, la demi-vie terminale d'élimination étant comprise entre 13 et 25 heures. En règle générale, l'arrêt d'un antalgique opioïde doit être progressif pour éviter des symptômes de sevrage.

Utilisation chez les personnes âgées

Les résultats des études menées après l'administration intraveineuse de fentanyl suggèrent que  la clairance du produit peut être réduite et sa demi-vie prolongée chez les personnes âgées, En  outre, les patients âgés risquent d'être plus sensibles au principe actif que les patients plus  jeunes. Cependant, les études menées avec FENTANYL EG chez des patients âgés montrent que la pharmacocinétique du fentanyl ne diffère pas significativement de celle observée chez les patients jeunes, même si les concentrations sériques sont généralement plus élevées. Chez les patients âgés ou cachectiques, il faut assurer une surveillance soigneuse et réduire la dose, si nécessaire.

Chez les patients très âgés ou affaiblis, il est déconseillé d'entreprendre un traitement par FENTANYL EG en raison de leur sensibilité connue aux traitements opioïdes. Dans ces cas, il est préférable d'initier un traitement avec de faibles doses de morphine à libération immédiate puis de prescrire FENTANYL EG après détermination de la posologie optimale.

Utilisation chez l'enfant

Enfants âgés de 16 ans et plus

Se conformer à la posologie adulte.

Enfants de 2 à 16 ans

FENTANYL EG ne doit être utilisé que chez des patients pédiatriques (âgés de 2 à 16 ans) qui sont tolérants aux opioïdes et qui ont reçu auparavant une dose équivalente à au moins 30 mg de morphine orale par jour. Pour un relais d'une administration orale à l'utilisation FENTANYL EG chez l'enfant, se reporter au Tableau 2 Dose recommandée de FENTANYL EG en fonction de la dose quotidienne de morphine orale.

Les données issues des essais cliniques sont limitées chez les enfants recevant plus de 90 mg de morphine par voie orale par jour. Dans les études menées chez l'enfant, la dose de fentanyl par voie transdermique nécessaire a été calculée de la façon suivante: 30 mg à 44 mg de morphine orale par jour ou une dose d'opioïde équivalente a été remplacée par un dispositif transdermique de FENTANYL EG à 12 µg/h. Il convient de noter que cette table de conversion chez l'enfant ne s'applique qu'à un relais de la morphine orale (ou son équivalent) par des dispositifs transdermiques de FENTANYL EG. La table de conversion ne doit pas être utilisée pour le relais d'un traitement par FENTANYL EG par d'autres opioïdes en raison du risque de surdosage.

L'effet antalgique de la première dose de FENTANYL EG n'est pas optimal pendant les 24 premières heures. C'est pourquoi, il est recommandé de poursuivre les doses habituelles d'antalgiques antérieurement utilisées pendant les 12 premières heures suivant le relais par FENTANYL EG. Pendant les 12 heures suivantes, ces antalgiques pourront être utilisés en fonction des besoins du patient.

Etant donné que le pic des concentrations plasmatiques en fentanyl apparaît après 12 à 24 h de traitement, une surveillance de la survenue des effets indésirables, en particulier une hypoventilation éventuelle, est recommandée pendant au moins 48 h après initiation d'un traitement par FENTANYL EG par voie transdermique ou après une augmentation progressive de dose (voir également rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Adaptation posologique et traitement d'entretien

En cas d'effet antalgique insuffisant de FENTANYL EG, il peut être nécessaire d'administrer des doses supplémentaires de morphine ou d'un autre opioïde à courte durée d'action. En fonction des besoins antalgiques supplémentaires et de l'état douloureux de l'enfant, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie.

Les adaptations posologiques devront être réalisées par paliers de 12 µg/h.

Utilisation chez des insuffisants hépatiques ou rénaux

Les patients atteints d'insuffisance hépatique ou rénale devront être attentivement surveillés et la dose réduite si nécessaire (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi)

Mode d'administration

Voie transdermique.

FENTANYL EG en dispositif transdermiques doit être appliqué sur une peau non irritée et non irradiée au niveau d'une zone plane du torse ou du bras.

Utilisation chez l'enfant

Chez le jeune enfant, le dispositif transdermique doit être appliqué préférentiellement au niveau de la partie supérieure du dos pour éviter que l'enfant puisse retirer ce dispositif.

Aucune donnée de tolérance et de pharmacocinétique n'est disponible pour les autres sites d'application.

Pour tous les patients

Une région glabre de la peau sera choisie. En cas d'impossibilité,  les poils seront coupés avec des ciseaux (pas un rasoir) au niveau de la zone d'application avant l'application. Si l'endroit choisi doit être nettoyé avant l'application de FENTANYL EG, on procédera au nettoyage à l'eau claire. Ne pas utiliser de savon, d'huile, de lotion, ou tout autre agent susceptible d'irriter la peau ou d'en modifier les caractéristiques. Laisser la peau bien sécher avant d'appliquer le dispositif. Examinez les dispositifs avant utilisation. Un dispositif coupé, divisé ou endommagé d'une quelconque manière ne doit pas être utilisé.

FENTANYL EG doit être appliqué immédiatement après l'avoir retiré de sa pochette scellée. Evitez de toucher la face adhésive du dispositif. Après avoir détaché les deux parties du film protecteur, appliquer ensuite le dispositif transdermique en appuyant fermement avec la paume de la main pendant environ 30 secondes en vous assurant que le contact avec la peau est total, en particulier au niveau des bords du dispositif. Ensuite, lavez-vous les mains à l'eau pure.

Comme le dispositif transdermique est protégé par un film externe postérieur imperméable, il peut être porté sous la douche. Il est parfois nécessaire d'assurer une fixation supplémentaire du patch.

FENTANYL EG doit être porté de façon continue pendant 72 heures. Un nouveau dispositif doit être appliqué sur un endroit différent de la peau après le retrait du dispositif transdermique en place. Il faut respecter un intervalle de plusieurs jours avant d'appliquer un nouveau patch sur la même région de la peau. La nécessité de poursuivre le traitement doit être réévaluée à intervalles réguliers.

ALERTE ANSM du 25/06/2014 :

Des cas d’exposition accidentelle au fentanyl transdermique, en particulier chez des enfants, ont été rapportés. Certains ont connu une issue fatale.

Situations à	Précautions à prendre pour éviter les situations à risque	Conduite à tenir en cas
risque		d'exposition accidentelle
Transfert du patch du patient traité vers un tiers
	- Privilégier des sites d'application couverts. - S'assurer régulièrement de la bonne adhésion du patch. - Porter une attention particulière, notamment lors du sommeil ou de contacts physiques rapprochés.	- Retrait du patch de la personne faisant l'objet d'une exposition accidentelle, - Consultation médicale immédiate.
Ingestion accidentelle (notamment chez l'enfant)
- d'un patch usagé	- Replier le patch sur lui-même car les patchs usagés contiennent encore une quantité importante de principe actif. - Placer ensuite le patch dans le système de récupération fourni, le placer hors de portée des enfants et le retourner à la pharmacie.
- d'un patch qui s'est décollé du patient traité - d'un patch retiré par l'enfant traité	- De manière générale, privilégier des sites d'application couverts et difficilement accessibles. De plus, chez l'enfant, favoriser la partie supérieure du dos pour éviter le retrait par l'enfant. - S'assurer de la bonne adhésion du patch lors de l'application (couper les poils superflus, laver la zone à l'eau propre, sans produit nettoyant, s'assurer qu'elle est parfaitement sèche avant application) et régulièrement après la pose.	Consultation médicale immédiate

 

Dispositif transdermique transparent incolore portant la mention  « Fentanyl 100 µg/h » imprimée en bleu.

 

Mises en garde et précautions d'emploi

FENTANYL EG ne doit pas être utilisé pour traiter les douleurs aiguës ou post-opératoires, étant donné que, dans le cas d'une utilisation de courte durée, il n'existe aucune possibilité d'ajuster la dose et que cela peut entraîner une hypoventilation grave ou menaçant le pronostic vital.

Après la survenue d'un effet indésirable grave, le patient devra rester en observation pendant 24 heures suivant le retrait de FENTANYL EG dispositif transdermique car les concentrations sériques du fentanyl ne baissent que lentement et d'environ 50 %, en 17 heures (intervalle 13 à 22 heures) (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

FENTANYL EG doit être maintenu hors de portée des enfants avant et après utilisation.

Le médicament devra uniquement être utilisé dans le cadre d'un programme global de traitement de la douleur dans lequel les patients ont été évalués médicalement, socialement et psychologiquement, de manière adéquate.

Le traitement par FENTANYL EG doit toujours être instauré par un médecin expérimenté, connaissant bien la pharmacocinétique des dispositifs transdermiques de fentanyl et le risque d'hypoventilation grave.

Il est déconseillé d'instaurer un traitement chez des patients naïfs en opioïdes à des doses supérieures à  12µg/h. Dans de très rares cas, l'utilisation de doses initiales supérieures chez des patients naïfs en opioïdes a été associée à une dépression respiratoire grave et/ou fatale.

Dans les douleurs chroniques non cancéreuses, il peut être préférable d'instaurer le traitement avec des opioïdes forts à libération immédiate (morphine par exemple) et de prescrire les dispositifs transdermiques de fentanyl après avoir déterminé l'efficacité et la posologie optimale de l'opioïde fort. 

Le dispositif transdermique ne doit pas être découpé car il n'existe pas de données sur la qualité, l'efficacité et la sécurité d'emploi des dispositifs fragmentés. Si des doses supérieures à 500 mg d'équivalent-morphine sont nécessaires, il est recommandé de réévaluer le traitement opioïde.

Accès douloureux paroxystiques

Les études ont montré que malgré l'utilisation du dispositif transdermique de fentanyl, presque tous les patients ont besoin d'un traitement supplémentaire par des médicaments puissants à libération rapide pour soulager les douleurs paroxystiques.

Dépression respiratoire

Comme avec tous les opioïdes forts, le traitement par FENTANYL EG peut provoquer chez certains patients une dépression respiratoire et cet effet indésirable doit être surveillé. La dépression respiratoire peut persister après le retrait de FENTANYL EG. L'incidence de dépression respiratoire augmente avec la dose de FENTANYL EG (voir rubrique Surdosage). Les substances agissant sur le SNC peuvent aggraver la dépression respiratoire (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Broncho-pneumopathie chronique

Chez les patients présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive ou d'autres maladies pulmonaires, FENTANYL EG peut entraîner des effets indésirables plus sévères. Chez ces patients, les opioïdes peuvent diminuer la stimulation respiratoire et augmenter la résistance des voies aériennes.

Pharmacodépendance et risque de dépendance

Une tolérance et une dépendance physique et psychologique peuvent se développer après des administrations répétées d'opioïdes, mais la dépendance iatrogène est rare suite à une administration d'opioïdes. Le risque de développement d'une dépendance aux opioïdes est majoré chez les patients ayant des antécédents de toxicomanie ou d'alcoolisme. Les patients présentant un risque accru de toxicomanie aux opioïdes peuvent être néanmoins traités avec des opioïdes en formule à libération modifiée; ces patients doivent toutefois être surveillés afin de détecter des signes d'utilisation volontairement incorrecte, d'abus ou de dépendance. Comme pour les autres opioïdes, l'usage du fentanyl peut être détourné. Un abus ou une utilisation volontairement incorrecte de FENTANYL EG peut conduire à un surdosage et/ou à la mort.

Hypertension intracrânienne

FENTANYL EG doit être utilisé avec prudence chez les patients susceptibles d'être particulièrement sensibles aux effets intracrâniens de la rétention de CO2, par exemple les patients présentant des signes d'hypertension intracrânienne, une diminution de la conscience ou dans le coma. FENTANYL EG doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de tumeurs cérébrales.

Cardiopathies

Le fentanyl peut induire une bradycardie et doit donc être administré avec prudence chez les patients présentant des bradyarythmies.

Les opioïdes peuvent provoquer une hypotension, notamment en cas d'hypovolémie aiguë. Toute hypotension et/ou hypovolémie symptomatique sous-jacente devra être traitée avant d'instaurer un traitement par le fentanyl en dispositif transdermique.

Insuffisance hépatique

Le fentanyl étant métabolisé en métabolites inactifs dans le foie, son élimination peut être retardée chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique. Chez les patients atteints d'insuffisance hépatique recevant FENTANYL EG les signes de toxicité du fentanyl transdermique doivent être étroitement surveillés et la dose réduite si nécessaire (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

Insuffisance rénale

Moins de 10 % de la dose de fentanyl sont excrétés sous forme inchangée par les reins et contrairement à la morphine, il n'existe pas de métabolites actifs connus éliminés par voie rénale. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale recevant le fentanyl transdermique, les signes de toxicité doivent être surveillés étroitement et la dose doit être réduite si nécessaire (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

Fièvre/Sources de chaleur externe

Selon un modèle pharmacocinétique, les concentrations sériques de fentanyl pourraient augmenter d'environ un tiers si la température de la peau augmente jusqu'à 40°C. Les patients ayant de la fièvre doivent donc être surveillés quant aux effets secondaires des opioïdes; la posologie FENTANYL EG doit être adaptée en conséquence. Il existe un risque d'augmentation de la libération de fentanyl du dispositif, dépendant de la température pouvant conduire à un éventuel surdosage et au décès. Une étude de pharmacologie clinique conduite chez des volontaires sains adultes a montré qu'une application de chaleur sur un dispositif transdermique de fentanyl a augmenté les valeurs de l'AUC du fentanyl de 120% et la Cmax de 61%.

Tous les patients devront être avertis sur le fait qu'il faut absolument éviter d'exposer le site d'application de FENTANYL EG dispositif transdermique à des sources externes directes de chaleur comme les compresses chaudes, les couvertures chauffantes électriques, les lits aquatiques chauffants, lampes à infrarouges ou bronzantes , bouillottes, bains chauds prolongés, sauna, bains bouillonnants, etc.).

Interactions avec d'autres médicaments

Interactions avec les inhibiteurs du CYP3A4

L'utilisation concomitante de FENTANYL EG et d'inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) (par exemple ritonavir, kétoconazole, itraconazole, troléandomycine, clarithromycine, nelfinavir, néfazodone, vérapamil, diltiazem et amiodarone) peut entraîner une élévation des concentrations plasmatiques de fentanyl. Ceci pourrait augmenter et prolonger à la fois les effets thérapeutiques et les effets indésirables, et provoquer ainsi une dépression respiratoire sévère. Dans une telle situation, le patient doit être spécialement surveillé et pris en charge. Pour cette raison, une utilisation simultanée de fentanyl en dispositif transdermique et d'inhibiteurs du CYP3A4 n'est pas recommandée, à moins d'une surveillance étroite du patient. En particulier les patients traités par FENTANYL EG en association avec des inhibiteurs du CYP3A4 doivent être surveillés afin de détecter les signes d'une dépression respiratoire; la posologie devra être adaptée si besoin.

Utilisation chez les patients âgés

Les données des études du fentanyl administré par voie intraveineuse semblent indiquer que la clairance peut être diminuée et la demi-vie prolongée chez les patients âgés et que ces patients peuvent être plus sensibles à la substance active que les sujets plus jeunes. Les patients âgés recevant FENTANYL EG doivent être étroitement surveillés quant aux signes de toxicité du fentanyl et la dose réduite si nécessaire (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

Utilisation chez l'enfant

FENTANYL EG ne doit pas être utilisé chez les patients pédiatriques naïfs d'opioïdes (voir rubrique Posologie et mode d'administration). Il existe un risque d'hypoventilation grave ou potentiellement fatale, quelle que soit la dose FENTANYL EG en dispositif transdermique administrée.

Le fentanyl transdermique n'a pas été étudié chez le nourrisson et l'enfant de moins de 2 ans. FENTANYL EG ne doit être administré qu'aux enfants âgés de plus de 2 ans tolérant les opioïdes (voir rubrique Posologie et mode d'administration). FENTANYL EG ne doit pas être utilisé chez l'enfant au dessous de 2 ans.

Pour éviter une ingestion accidentelle par l'enfant, il convient de choisir avec prudence le site d'application de FENTANYL EG (voir rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination) et de surveiller étroitement l'adhérence du dispositif.

Allaitement

Le fentanyl étant excrété dans le lait maternel, l'allaitement doit être interrompu pendant le traitement par FENTANYL EG (voir également rubrique Grossesse et allaitement).

Patients atteints de myasthénie

Des réactions (myo)cloniques non épileptiques peuvent survenir. La prudence s'impose en cas d'administration chez des patients présentant une myasthénie.

Utilisation concomitante d'opioïdes mixtes agonistes-antagonistes

L'utilisation concomitante de buprénorphine, nalbuphine et de pentazocine n'est pas recommandée (voir également rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Elimination des dispositifs transdermiques

Les dispositifs transdermiques usagés peuvent contenir des quantités résiduelles importantes de substance active. Il convient donc après le retrait du dispositif transdermique de le plier en deux, les faces collantes à l'intérieur en ayant soin de bien appuyer afin que la partie adhésive ne soit pas à l'air libre. Jetez-les dans un endroit où il sera hors de la portée des enfants, selon les instructions mentionnées dans le conditionnement.

 

Grossesse et allaitement

La sécurité d'emploi du fentanyl pendant la grossesse n'a pas été établie. Des études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique Données de sécurité précliniques).  Le risque potentiel en clinique n'est pas connu. Le fentanyl ne doit être utilisé pendant la grossesse qu'en cas de nécessité absolue.

Un traitement prolongé pendant la grossesse peut provoquer des symptômes de sevrage chez le nourrisson.

Il est recommandé de ne pas utiliser le fentanyl pendant le travail et l'accouchement (y compris par césarienne) car le médicament traverse la barrière placentaire et peut provoquer une dépression respiratoire chez le nouveau-né.

Le fentanyl est excrété dans le lait maternel et il peut entraîner une sédation et une dépression respiratoire chez l'enfant allaité. L'allaitement doit donc être interrompu pendant le traitement et pendant au moins 72 heures après le retrait de FENTANYL EG (voir également rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

 

Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

L'administration concomitante d'autres médicaments dépresseurs exerçant un effet dépresseur sur le système nerveux central y compris les opioïdes, les sédatifs, les hypnotiques les anesthésiques généraux, les phénotiazines, les tranquillisants, les myorelaxants squelettiques, les antihistaminiques sédatifs et les boissons alcoolisées peuvent produire des effets dépresseurs additifs avec risque d'hypoventilation, d'hypotension, de sédation profonde, de coma ou de décès. En conséquence, l'usage concomitant des médicaments susmentionnés avec FENTANYL EG exige une surveillance du patient.

Le fentanyl, une substance active à clairance élevée, est rapidement et fortement métabolisé, essentiellement par le CYP3A4. 

L'utilisation simultanée d'inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) (par exemple ritonavir, kétoconazole, itraconazole, fluconazole, voriconazole, troléandomycine, clarithromycine, nelfinavir, nefazodone, vérapamil, diltiazem, et amiodarone) et de fentanyl transdermique peut aboutir à une augmentation des concentrations plasmatiques de fentanyl.

Ce phénomène peut accentuer ou prolonger non seulement ses effets thérapeutiques mais aussi ses effets indésirables, ce qui peut provoquer une dépression respiratoire sévère. Dans ce cas, une prudence accrue et une surveillance plus étroite du patient s'imposent. L'utilisation concomitante d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 et du fentanyl transdermique n'est pas recommandée, à moins que le patient soit sous étroite surveillance (voir également rubrique Mises en garde et précautions d'emploi.).

+        Inhibiteurs de la monoamine oxydase (inhibiteurs de la MAO) :

FENTANYL EG est déconseillé chez les patients nécessitant une administration concomitante d'IMAO. Des interactions sévères et imprévisibles avec les IMAO, y compris une majoration des effets opiacés ou des effets sérotoninergiques ont été rapportées. En conséquence, FENTANYL EG ne doit pas être utilisé dans les 14 jours suivant l'arrêt d'un traitement par des IMAO.

+        Utilisation concomitante d'opioïdes mixtes agonistes/antagonistes

L'utilisation concomitante de buprénorphine, de nalbuphine ou de pentazocine n'est pas recommandée. Elles ont une forte affinité pour les récepteurs opioïdes avec une activité intrinsèque relativement faible et donc diminuent partiellement l'effet analgésique du fentanyl et peuvent induire un syndrome de sevrage chez les patients dépendant des opioïdes (voir également rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

 

Effets indésirables

La tolérance des dispositifs transdermiques de fentanyl a été évaluée chez 1854 patients ayant participé à 11 essais cliniques (dispositif transdermique en double aveugle [placebo ou témoin actif] et/ou au cours d'études en ouvert sur le dispositif transdermique de fentanyl [absence de placebo ou de témoin actif]) utilisé dans la prise en charge de douleurs chroniques malignes ou non malignes. Ces patients ont reçu au moins une dose de fentanyl en dispositif transdermique et ont permis d'obtenir des données de tolérance. D'après les données poolées de la tolérance de ces études clinques, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés ont été (avec l'incidence en %) : nausées (35,7 %), vomissements (23,2 %), constipation (23,1 %), somnolence (15,0 %), vertiges (13,1 %), et céphalées (11,8 %).

Les effets indésirables rapportés lors de l'utilisation de dispositifs transdermiques de fentanyl au cours de ces études cliniques y compris les effets indésirables mentionnés ci-dessus, et au cours de l'expérience de post-commercialisation sont indiqués ci-dessous.

Les catégories de fréquence sont définies selon les conventions suivantes: très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données des études cliniques disponibles).

Classe de système d'organe	Très fréquent	Fréquent	Peu fréquent	Rare	Très rare	Indéterminé
Affections du système immunitaire		Hypersensibilité.				Choc anaphylactique, réaction anaphylactique.
Troubles du métabolisme et de la nutrition		Anorexie.
Affections psychiatriques		Insomnie. Dépression. Anxiété. Confusion. Hallucination.	Agitation. Désorientation.  Euphorie.
Affections du système nerveux	Somnolence.  Sensations vertigineuses. Céphalées	Tremblements. Paresthésies.	Hypoesthésies. Convulsions (crises convulsives (y compris crises cloniques et crises de grand mal). Amnésie. Troubles du langage
Affections oculaires		Conjonctivite.		Myosis. Amblyopie.
Affections de l'oreille et du labyrinthe		Vertiges.
Affections cardiaques		Palpitations. Tachycardie	Bradycardie. Cyanose	Arythmie.
Affections vasculaires		Hypertension.	Hypotension.	Vasodilatation.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales		Dyspnée. Bâillements. Rhinite.	Dépression respiratoire, détresse respiratoire.	Apnée. Hypoventilation.		Bradypnée.
Affections gastro-intestinales	Nausées. Vomissements. Constipation.	Diarrhées, bouche sèche. Douleurs abdominales. Douleurs abdominales hautes. Dyspepsie.	Ileus.	Sub-ileus. Hoquet.	Flatulences douloureuses.
Affections de la peau et du tissus sous-cutané		Hyperhydrose. Prurit, éruptions cutanées. Erythème	Eczéma. Dermatite allergique, troubles cutanés, Dermatite. Dermatite de contact.
Affections musculo-squelettiques et systémiques		Spasmes musculaires.	Fasciculations.
Affections du rein et des voies urinaires		Rétention urinaire.			Oligurie, cystalgie.
Affections des organes de reproduction et du sein			Dysfonction érectile, dysfonction sexuelle.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration		Fatigue, Œdème périphérique, Asthénie, Malaise Sensation de froid.	Réaction au site d'application, symptômes pseudo-grippaux, Sensation d'une modification de la température corporelle, hypersensibilité au site d'application, syndrome de sevrage.	Dermatite au site d'application. Eczéma au site d'application.

Comme avec tous les analgésiques opioïdes, un phénomène d'accoutumance et de dépendance physique et psychique peut se développer lors d'une utilisation répétée de FENTANYL EG (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Les symptômes de sevrage aux opioïdes tels que nausées, vomissements, diarrhée, anxiété et frissons peuvent apparaître chez certains patients après substitution par FENTANYL EG de leur traitement analgésique opioïde antérieur ou si le traitement est brutalement interrompu (voir rubrique Posologie et mode d'administration). Un syndrome de sevrage néonatal a été rapporté dans de très rares cas chez des nouveau-nés dont les mères avaient utilisé des dispositifs transdermiques de fentanyl de manière chronique au cours de la grossesse (voir rubrique Grossesse et allaitement).

Enfants

Le profil des évènements indésirables chez les enfants et les adolescents traités FENTANYL EG en dispositif transdermique a été similaire à celui observé chez les adultes. Chez l'enfant, il n'a pas été identifié de risque supérieur à celui attendu lors de l'utilisation d'opioïdes dans le traitement des douleurs associées à une maladie grave et il ne semble pas qu'il y ait de risque pédiatrique spécifique associé à l'utilisation des dispositifs transdermiques de fentanyl chez l'enfant dès 2 ans, dès lors qu'il est utilisé selon les recommandations définies.

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés au cours des essais cliniques chez l'enfant ont été la fièvre, les vomissements, et les nausées.

 

Surdosage

Symptômes

Les symptômes de surdosage en fentanyl consistent en une accentuation de ses effets pharmacologiques, par exemple léthargie, coma, dépression respiratoire avec respiration de Cheyne-Stokes et/ou cyanose. On peut aussi noter une hypothermie, une diminution du tonus musculaire, une bradycardie et une hypotension. La toxicité se traduit par les signes suivants: sédation profonde, ataxie, myosis, convulsions et dépression respiratoire, laquelle est le principal symptôme.

Traitement

Les mesures à prendre immédiatement en cas de dépression respiratoire incluent le retrait de du dispositif transdermique FENTANYL EG et la stimulation physique ou verbale du patient. Ces mesures peuvent être suivies de l'administration d'un antagoniste spécifique des opioïdes comme la naloxone. La dépression respiratoire liée à un surdosage peut durer plus longtemps que les effets de l'antagoniste des opioïdes. L'intervalle entre les doses de l'antagoniste des opioïdes administré par voie IV doit être déterminé avec soin en raison du risque de renarcotisation après le retrait du dispositif transdermique; l'administration répétée ou une perfusion continue de naloxone peut être nécessaire. L'inversion de l'effet opioïde peut entraîner une reprise de la douleur aiguë et la libération de catécholamines.

Chez l'adulte, il est recommandé d'utiliser une dose initiale de 0,4-2 mg de chlorhydrate de naloxone par voie intraveineuse. Au besoin, la même dose peut être administrée toutes les 2 ou 3 minutes ou être administrée en perfusion continue à raison de 2 mg dans 500 ml de solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 % ou de solution de glucose à 5 %. Le débit de la perfusion doit être ajusté en fonction des injections précédentes en bolus et de la réponse individuelle du patient. Si l'administration intraveineuse est impossible, le chlorhydrate de naloxone peut aussi être administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée.

L'effet apparaît plus lentement après administration intramusculaire ou sous -cutanée qu'après administration intraveineuse. L'effet dure plus longtemps après administration intramusculaire qu'intraveineuse. La dépression respiratoire provoquée par un surdosage peut persister plus longtemps que l'effet de l'antagoniste des opioïdes. La neutralisation de l'effet antalgique peut susciter des douleurs aiguës et une libération de catécholamines. Si l'état clinique du patient l'exige, il faut le transférer en unité de soins intensifs. En cas d'hypotension sévère ou persistante, il faut envisager la possibilité d'une hypovolémie et traiter le patient par un apport liquidien parentéral approprié.

Si l'état clinique du patient le justifie, on établira et on maintiendra la perméabilité des voies aériennes à l'aide d'une sonde naso-pharyngée ou une canule endotrachéale en administrant de l'oxygène et en envisageant la ventilation assistée ou contrôlée, si besoin. On s'assurera du maintien la chaleur corporelle et d'un apport suffisant de liquides.

En cas d'hypotension sévère ou persistante, il faut envisager la possibilité d'une hypovolémie et traiter le patient par un apport liquidien parentéral approprié.

 

Effet sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

FENTANYL EG a une influence importante sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Ces effets sont attendus notamment en début de traitement, lors d'une modification de la posologie et en cas de consommation concomitante d'alcool ou de tranquillisants. Les patients stabilisés à une posologie spécifique ne ressentiront pas nécessairement de limitations. Les patients doivent donc demander à leur médecin s'ils peuvent conduire ou utiliser des machines.

 

Propriétés pharmacologiques

Classe pharmacothérapeutique : opioïdes ; dérivés de la phénylpipéridine, code ATC : N02AB03

Le fentanyl est un analgésique opioïde qui interagit essentiellement avec les récepteurs µ. Ses principaux effets thérapeutiques sont une analgésie et une sédation. Les concentrations sériques de fentanyl qui induisent un effet antalgique minimal chez les patients naïfs d'opioïdes varient entre 0,3 ng/ml et 1,5 ng/ml ; une incidence accrue d'événements indésirables est observée lorsque la concentration sérique est supérieure à 2 ng/ml.

La concentration efficace minimale et la concentration entraînant des effets indésirables augmentent avec le développement d'une tolérance.

La tendance au développement d'une tolérance est très variable entre les patients.

Enfants

La sécurité d'emploi du fentanyl transdermique a été évaluée dans trois études en ouvert menées chez 293 patients pédiatriques âgés de 2 à 18 ans présentant des douleurs chroniques, dont 66 enfants âgés de 2 à 6 ans. Dans ces études, la dose de 30 mg à 45 mg par jour de morphine orale a été remplacée par un dispositif transdermique de 12,5 microgrammes/heure. Des doses initiales de 25 microgrammes/heure et plus ont été utilisées par 181 patients qui recevaient antérieurement une dose quotidienne d'opioïde équivalente à 45 mg de morphine orale au moins.

Après l'application de FENTANYL EG, le fentanyl est absorbé de façon continue à travers la peau pendant 72 heures. Du fait de la matrice en polymère et de la diffusion du fentanyl dans les couches cutanées, la vitesse de libération reste relativement constante.

Absorption

Après la première application de FENTANYL EG, la concentration sérique de fentanyl augmente progressivement, pour atteindre généralement un plateau entre 12 et 24 heures et elle reste ensuite relativement constante pendant le reste de la période d'application de 72 heures.

Les concentrations sériques de fentanyl atteintes dépendent de la taille du dispositif transdermique. L'état d'équilibre sérique est atteint après la deuxième application pendant 72 heures et il se maintient lors des applications ultérieures d'un dispositif transdermique de même taille.

Distribution

Le taux de liaison du fentanyl aux protéines plasmatiques est de 84 %.

Métabolisme

Le fentanyl est métabolisé essentiellement dans le foie par le CYP3A4. Le principal métabolite, le norfentanyl, est inactif.

Elimination

Après le retrait du dispositif transdermique de FENTANYL EG, la concentration sérique de fentanyl diminue progressivement, d'environ 50 % en 13 à 22 heures chez l'adulte et en 22 à 25 heures chez l'enfant.

L'absorption continue du fentanyl par la peau explique la diminution plus lente de la concentration sérique que celle qui est observée après une perfusion intraveineuse.

Près de 75 % de la dose de fentanyl sont excrétés dans les urines, essentiellement sous forme de métabolites, moins de 10 % étant éliminés sous forme de substance active inchangée. Environ 9 % de la dose sont retrouvés dans les fèces, principalement sous forme de métabolites.

Pharmacocinétique dans les populations particulières

Chez les patients âgés et affaiblis, la clairance du fentanyl peut être diminuée, ce qui entraîne un allongement de la demi-vie terminale.

Chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, la clairance du fentanyl peut être altérée en raison des modifications des protéines plasmatiques et de la clairance métabolique, avec pour résultat une augmentation des concentrations sériques (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Mises en garde et précautions d'emploi). 

Enfants et adolescents : chez les patients pédiatriques, la clairance ajustée au poids (l/h/kg) semble être plus élevée de 82 % chez les enfants âgés de 2 à 5 ans et de 25 %  chez les enfants de 6 à 10 ans que chez les enfants de 11 à 16 ans, chez lesquels la clairance est probablement comparable à celle observée chez les adultes. Ces données ont été prises en compte pour établir les recommandations posologiques chez les patients pédiatriques.

 

Durée et précautions particulières de conservation

Durée de conservation :

3 ans.

Précautions particulières de conservation :

Pas de précautions particulières de conservation.

Voir rubrique Posologie et mode d'administration pour obtenir des instructions sur la façon d'appliquer le dispositif transdermique. Il n'y a pas de données de sécurité et de pharmacocinétique disponibles pour les autres sites applications.

Des quantités élevées de fentanyl restent dans les dispositifs transdermiques même après l'emploi.

Après retrait chaque dispositif usagé doit être plié en deux, la face adhésive étant tourné vers l'intérieur, puis placé à l'intérieur du système de récupération fourni dans l'emballage. Le système sera ensuite refermé par la bande adhésive, et placé hors de portée; La pochette ainsi fermée, contenant les dispositifs utilisés, ainsi que les dispositifs non utilisés doit être retournée à la pharmacie.

Tout médicament non utilisé doit être éliminé de façon sûre ou rapporté à la pharmacie.

Chaque dispositif transdermique est emballé dans un sachet individuel.

Sachets de sécurité enfants composés d'un film contenant les couches suivantes, de l'extérieur vers l'intérieur : film PET, adhésif, film aluminium, adhésif, film ionomère-coex.

Boîte contenant 5 dispositifs transdermiques.

 

 

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