Irinotecan ebewe 20 mg/ml, solution à diluer pour perfusion, boîte de 1 flacon (verre) de 5 ml

Irinotecan ebewe est un médicament générique mis à disposition dans le milieu hospitalier sous forme de solution à diluer pour perfusion iv à base de Irinotécan (20 mg/mL).
Mis en vente le 19/08/2010 par SANDOZ et retiré du marché le 21/02/2017. Médicament pris en charge par les collectivités et rétrocédable par les pharmacies hospitalières par prolongation des conditions d'inscription.

 

À propos

Principes actifs

• Irinotécan

Excipients

• Sorbitol (E420)
• Lactique acide (E270)
• Sodium hydroxyde (E524)
• Eau pour préparations injectables

Classification ATC

• antinéoplasiques et immunomodulateurs

  • antinéoplasiques

    • autres antinéoplasiques

      • autres antinéoplasiques

        • irinotécan

Statut

Ce médicament a été autorisé sur le marché entre le 19/08/2010 et le 21/02/2017.

 

Indications : pourquoi le prendre?

Indications d’utilisation

• Cancer colorectal métastatique

Indications thérapeutiques

Irinotécan Ebewe est indiqué dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal avancé :

·         en association avec le 5-fluorouracile et l'acide folinique chez les patients n'ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure pour le stade avancé de leur maladie,

·         en monothérapie après échec d'un traitement ayant comporté du 5-fluorouracile.

Irinotécan Ebewe en association avec le cetuximab est indiqué dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal métastatique avec gène KRAS de type sauvage exprimant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), n'ayant pas reçu de traitement préalable pour une maladie métastatique ou après échec d'une chimiothérapie à base d'irinotécan (se reporter à la section 5.1).

Irinotécan Ebewe en association avec le 5-fluorouracile, l'acide folinique et le bevacizumab est indiqué en traitement de première ligne chez les patients atteints de cancer colorectal métastatique.

Irinotécan Ebewe en association avec la capecitabine avec ou sans bevacizumab est indiqué en traitement de première ligne chez les patients présentant un cancer colorectal métastatique.

 

Contre indications : pourquoi ne pas le prendre ?

·         Maladie inflammatoire chronique de l'intestin et/ou avec une occlusion intestinale (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

·         Antécédents d'hypersensibilité sévère à Irinotécan Ebewe ou à l'un de ces excipients.

·         Grossesse et allaitement (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Grossesse et allaitement).

·         Bilirubinémie > 3 fois la limite supérieure normale (LSN) (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi)

·         Insuffisance médullaire sévère.

·         Indice de performance de grade OMS > 2.

·         Association avec le millepertuis (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Pour les contre-indications d'utilisation de cetuximab ou de bevacizumab ou de la capécitabine, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de ces médicaments.

 

Posologie et mode d'administration

Réservé à l'adulte. La solution d'Irinotécan Ebewe doit être perfusée dans une veine périphérique ou centrale.

Posologie recommandée

En monothérapie (chez les patients prétraités)

La posologie recommandée d'IRINOTÉCAN Ebewe est de 350 mg/m² administrés en perfusion intraveineuse de 30 à 90 minutes toutes les 3 semaines (voir « Mode d'administration » et rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination).

En association (chez les patients non prétraités)

L'efficacité et la tolérance de l'irinotécan en association avec le 5-fluorouracile (5-FU) et l'acide folinique (AF) ont été évaluées selon le schéma suivant (voir section Propriétés pharmacodynamiques) :

Irinotécan et 5- FU/AF, schéma toutes les 2 semaines.

La dose recommandée d'IRINOTÉCAN Ebewe est 180 mg/m² en perfusion intraveineuse de 30 à 90 minutes toutes les 2 semaines, suivie d'une perfusion d'acide folinique et de 5- FU.

Concernant la posologie et le mode d'administration de l'irinotécan administré en association avec le cetuximab, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de ce médicament.

La dose d'irinotécan utilisée est généralement la même que celle administrée au cours des derniers cycles du précédent traitement à base d'irinotécan. Irinotécan doit être administré au moins une heure après la fin de la perfusion du cetuximab.

Concernant la posologie et le mode d'administration du bevacizumab, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de ce médicament.

Concernant la posologie et le mode d'administration de la capécitabine en association, se reporter à la section propriétés pharmacodynamiques  et se référer aux rubriques appropriées du Résumé des Caractéristiques du Produit de ce médicament.

Ajustements posologiques

Irinotécan Ebewe doit être administré après récupération convenable de tous les effets indésirables, c'est-à-dire grade 0 ou 1 selon les critères NCI- CTC (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria) et après disparition complète d'une diarrhée liée au traitement.

Avant chaque administration du traitement, les doses d'Irinotécan Ebewe et de 5-FU si nécessaire, devront être réduites, en tenant compte des effets indésirables de plus haut grade observés et liés à l'administration précédente. Le traitement doit être retardé d'une ou deux semaines afin de permettre une récupération de tous les effets indésirables liés au traitement.

La posologie d'IRINOTÉCAN EBEWE et/ou de 5-FU si nécessaire, devra être réduite de 15 à 20% en cas de survenue des effets indésirables suivants:

·         toxicité hématologique : neutropénie grade 4, neutropénie fébrile (neutropénie grade 3-4 et fièvre grade 2-4), thrombopénie et leucopénie (grade 4),

·         toxicité non hématologique (grade 3- 4).

Les recommandations de modification de doses du cetuximab, administré en association avec l'irinotécan, doivent être en accord avec le Résumé des Caractéristiques du Produit du cetuximab.

Se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit du bevacizumab pour les recommandations de modification de doses en association avec la combinaison Irinotécan Ebewe /5FU/AF.

En association avec la capécitabine chez les patients âgés de 65 ans ou plus, une réduction de la posologie initiale de la capécitabine à 800 mg/m² deux fois par jour est recommandée, en accord avec le Résumé des Caractéristiques du Produit de ce médicament. Se référer aussi aux recommandations de modifications de doses lorsque la capécitabine est utilisée en association, dans le Résumé des Caractéristiques du Produit de ce médicament.

Durée du traitement:

Le traitement par I'Irinotécan Ebewe doit être poursuivi jusqu'à progression objective de la maladie ou apparition d'une toxicité inacceptable.

Populations à risque

Patients présentant une insuffisance hépatique

En monothérapie: la bilirubinémie (jusqu'à 3 fois la limite supérieure de la normale (LSN)), chez les patients ayant un indice de performance ≤ 2, conditionne la posologie initiale d'IRINOTÉCAN Ebewe. Chez ces patients ayant une hyperbilirubinémie et un taux de prothrombine supérieur à 50%, la clairance d'irinotécan est diminuée (voir section Propriétés pharmacocinétiques) et le risque de toxicité hématopoïétique est donc augmenté. Une surveillance hebdomadaire de la numération de la formule sanguine doit alors être réalisée.

·         Pour les patients ayant une bilirubinémie ≤ 1,5 fois la LSN, la dose recommandée d'IRINOTÉCAN EBEWE est de 350 mg/m².

·         Pour les patients ayant une bilirubinémie comprise entre 1,5 et 3 fois la LSN, la dose recommandée d'IRINOTÉCAN EBEWE est de 200 mg/m².

·         Pour les patients ayant une bilirubinémie > 3 fois la LSN, IRINOTÉCAN EBEWE est contre-indiqué (voir rubriques Contre-indications et Mises en garde et précautions d'emploi).

Il n'y a pas de donnée disponible chez les patients présentant une insuffisance hépatique traités par Irinotécan Ebewe en association.

Patients présentant une insuffisance rénale

Aucune étude spécifique n'ayant été réalisée chez les insuffisants rénaux, Irinotécan Ebewe n'est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance rénale (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Propriétés pharmacocinétiques).

Sujets âgés

Aucune étude pharmacocinétique spécifique n'a été réalisée chez le sujet âgé. Toutefois, la dose doit être choisie avec prudence dans cette population en raison de la fréquence plus importante de l'altération des fonctions biologiques. Cette population demande une surveillance plus étroite (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Enfants

Irinotécan Ebewe ne pas être utilisé chez l'enfant.

Mode d'administration

Irinotécan Ebewe est un médicament cytotoxique, pour les informations relatives à la dilution, et aux précautions particulières d'élimination et de manipulation voir section Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination.

Irinotécan Ebewe ne doit pas être administré en bolus intraveineux ou en perfusion intraveineuse moins de 30 minutes ou plus de 90 minutes.

Durée de traitement

Le traitement par Irinotécan Ebewe doit être poursuivi jusqu'à progression objective de la maladie ou apparition d'une toxicité inacceptable.

Solution limpide, incolore à légèrement jaunâtre.

 

Mises en garde et précautions d'emploi

L'utilisation d'IRINOTÉCAN Ebewe doit être réservée aux unités spécialisées dans l'administration de cytotoxiques et doit être uniquement administré sous le contrôle d'un médecin qualifié dans l'utilisation des chimiothérapies anticancéreuses.

Etant donné la nature et la fréquence de survenue des effets indésirables, l'utilisation d'IRINOTÉCAN Ebewe ne sera décidée qu'après avoir pesé les avantages attendus par rapport aux éventuels risques thérapeutiques dans les cas suivants:

·         chez les patients présentant un facteur de risque notamment un indice de performance de grade OMS = 2 ;

·         dans les rares cas, où il est prévisible que le patient n'observera pas les recommandations de prise en charge des effets indésirables (nécessité d'un traitement antidiarrhéique immédiat et suffisamment prolongé et de la prise abondante de liquide dès qu'une diarrhée tardive apparaît). Un suivi strict du patient à l'hôpital est recommandé.

Lorsqu'IRINOTÉCAN Ebewe est utilisé en monothérapie, il est habituellement prescrit selon un schéma d'administration toutes les 3 semaines. Cependant, un schéma d'administration hebdomadaire (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques) peut être envisagé chez des patients nécessitant un suivi plus rapproché ou qui ont un risque particulier de neutropénie sévère.

Diarrhée tardive

Les patients doivent être avertis du risque de diarrhée tardive survenant plus de 24 heures après l'administration d'IRINOTÉCAN Ebewe à tout moment de l'intercure. En monothérapie, le délai médian d'apparition de la première selle liquide est de 5 jours après la perfusion d'IRINOTÉCAN Ebewe. En cas d'apparition de cet effet indésirable, les patients doivent prévenir rapidement leur médecin et débuter immédiatement un traitement adapté.

Le risque de diarrhée est augmenté chez les patients ayant reçu une radiothérapie abdomino-pelvienne, chez les patients ayant une hyperleucocytose initiale et ceux avec un indice de performance de grade OMS ≥ 2 et chez les femmes. Si la diarrhée n'est pas traitée correctement, elle peut menacer le pronostic vital, particulièrement en cas de neutropénie concomitante.

Dès la première selle liquide, le patient doit boire abondamment des boissons riches en électrolytes et doit débuter immédiatement un traitement antidiarrhéique approprié. A cet effet, l'ordonnance de ce traitement antidiarrhéique sera établie dans le service où IRINOTÉCAN Ebewe a été administré. A sa sortie de l'hôpital, le patient devra se procurer le médicament prescrit afin de pouvoir traiter la diarrhée dès sa survenue. De plus, le patient doit informer le médecin ou le service ayant administré IRINOTÉCAN Ebewe de l'apparition de la diarrhée tardive.

Le traitement antidiarrhéique actuellement recommandé consiste en de fortes doses de lopéramide (4 mg lors de la première prise puis 2 mg toutes les 2 heures). Ce traitement doit être poursuivi au moins pendant 12 heures après la dernière selle liquide et sans modification de posologie. En aucun cas, le lopéramide ne doit être administré, à cette posologie, plus de 48 heures consécutives, en raison du risque d'ileus paralytique.

Une antibiothérapie prophylactique à large spectre peut être associée au traitement antidiarrhéique dans les cas de diarrhée concomitante à une neutropénie sévère (nombre de neutrophiles < 500/mm³).

Une hospitalisation, associée à une antibiothérapie, est recommandée dans les cas suivants afin de contrôler la diarrhée:

·         diarrhée accompagnée de fièvre,

·         diarrhée sévère (demandant une réhydratation parentérale),

·         diarrhée persistante après 48 heures de traitement à forte dose de lopéramide.

Le lopéramide ne doit pas être administré à titre prophylactique, même chez des patients ayant présenté une diarrhée tardive lors de cures précédentes.

Chez les patients ayant présenté une diarrhée tardive sévère, une réduction de la posologie est recommandée pour les cycles suivants (voir rubrique Posologie et mode d'administration).

Hématologie

Une surveillance hebdomadaire de l'hémogramme est recommandée pendant le traitement par IRINOTÉCAN Ebewe. Les patients doivent être avertis du risque de neutropénie et de l'importance de la présence d'une fièvre. Une neutropénie fébrile (température > 38°C et nombre de neutrophiles <1000/mm³) doit être traitée en urgence en milieu hospitalier, par des antibiotiques à large spectre par voie intraveineuse.

Chez les patients ayant eu une toxicité hématologique sévère, une réduction de dose est recommandée pour les administrations suivantes (voir rubrique Posologie et mode d'administration).

Chez les patients ayant une diarrhée sévère, le risque d'infection et de toxicité hématologique est augmenté. Un hémogramme doit être réalisé en cas de diarrhée sévère.

Insuffisance hépatique

Avant la première administration et avant chaque cycle, il est nécessaire de réaliser un bilan hépatique.

Une surveillance hebdomadaire de la numération sanguine doit être réalisée chez les patients ayant une bilirubinémie comprise entre 1,5 et 3 fois la LSN, en raison de la diminution de la clairance de l'irinotécan (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques) et de l'augmentation du risque d'hématotoxicité.

IRINOTECAN Ebewe ne doit pas être administré aux patients ayant une bilirubinémie > 3 fois la LSN (voir rubrique Contre-indications).

Nausées et vomissements

Un traitement antiémétique prophylactique est recommandé avant chaque administration d'IRINOTECAN EBEWE. Des nausées et vomissements ont été fréquemment rapportés. Les patients chez lesquels des vomissements sont associés à la diarrhée tardive, doivent être hospitalisés le plus rapidement possible.

Syndrome cholinergique aigu

Si un syndrome cholinergique aigu apparaît (défini par une diarrhée précoce et un ensemble de symptômes tels que hypersudation, crampes abdominales, larmoiements, myosis, et hypersalivation) du sulfate d'atropine (0,25 mg par voie sous -cutanée) doit être administré en dehors de ses contre-indications cliniques (voir section Effets indésirables). Des précautions doivent être prises chez les patients asthmatiques.

Lorsqu'un syndrome cholinergique aigu a été observé lors de la première administration, l'utilisation de sulfate d'atropine à titre prophylactique est recommandée lors des administrations ultérieures d'IRINOTÉCAN Ebewe.

Troubles respiratoires

Les cas de pathologie pulmonaire interstitielle avec infiltrats pulmonaires sont peu fréquents sous IRINOTÉCAN Ebewe. La pathologie pulmonaire interstitielle peut être fatale. Le risque de développement de pathologie pulmonaire interstitielle peut être favorisé par l'administration concomitante de médicaments pneumotoxiques, la radiothérapie, et l'administration de facteurs de croissance. Chez les patients présentant des facteurs de risques, la survenue de symptômes respiratoires devra être étroitement surveillée avant et pendant le traitement par IRINOTÉCAN Ebewe.

Personnes âgées

En raison de la fréquence plus élevée de l'altération des fonctions biologiques en particulier de la fonction hépatique chez les personnes âgées, le choix de la posologie doit être fait avec précaution dans cette population (voir rubrique Posologie et mode d'administration).

Patients avec occlusion intestinale

Ces patients ne doivent pas être traités par IRINOTÉCAN Ebewe avant la résolution de l'occlusion intestinale (voir rubrique Contre-indications).

Patients avec fonction rénale altérée

Aucune étude dans cette population n'a été faite (voir rubriques Posologie et mode d'administration et Propriétés pharmacocinétiques).

Patient avec réduction de l'activité de l'Uridine diphospho- glucuronosyltransférase (UGT)

Une des voies métaboliques pour inactiver le métabolite actif de l'irinotécan SN-38 est la glucuronisation en métabolite inactif SN-38-glucuronide (SN-38G) par l'enzyme uridine diphospho- glucuronosyltransférase 1A1 (UGT1A1). L'activité de la UGT1A1 est réduite chez les personnes présentant un polymorphisme UGT1A1*28 ou un déficit congénital en UGT1A1 (Syndrome de Crigler-Najjar de type 1 et de type 2). Les données de la méta analyse indique que les personnes qui sont homozygotes pour l'allèle UGT1A1*28 présentent un risque augmenté de toxité hématologique (grade III-IV) après administration de l'irinotécan à des doses modérées ou élevées (> 150mg/m²). La relation entre le génotype de l'UGT1A1 et la survenue d'une diarrhée induite par l'irinotécan ne peut être exclue.

Si IRINOTÉCAN Ebewe est administré chez des patients connus pour être homozygotes pour l'UGT1A1*28, la dose usuelle de départ doit être utilisée. Cependant, en raison du lien entre le génotype et la toxicité hématologique, les personnes qui connues pour être homozygotes pour l'UGT1A1*28 doivent être surveillées régulièrement en raison des risques de toxicité hématologique. En cas de survenue de toxicité hématologique inacceptable en début du traitement, une réduction de la posologie peut être envisagée pour ces patients. La réduction exacte de posologie dans cette population de patients n'est pas connue et les modifications de posologie ultérieures doivent être considérées sur la base d'une tolérance individuelle au traitement.

Autres

Ce médicament contenant du sorbitol, il n'est pas conseillé en cas d'intolérance héréditaire au fructose.

Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par dose, c'est-à-dire essentiellement « sans sodium ».

De rares cas d'insuffisance rénale, d'hypotension ou d'hypovolémie ont été observés chez des patients ayant présenté des épisodes de déshydratation associés à une diarrhée et/ou à des vomissements, ou à une infection.

Des mesures contraceptives doivent être prises pendant le traitement et poursuivies au moins trois mois après l'arrêt du traitement (voir rubrique Grossesse et allaitement).

L'irinotécan ne doit pas être administré de façon concomitante à de puissants inhibiteurs du cytochrome CYP450 3A4 (comme le kétoconazole) ou inducteurs (comme la rifampicine, la carbamazépine, le phénobarbital, la phénytoïne ou le millepertuis) qui peuvent altérer le métabolisme de l'irinotécan (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

 

Grossesse et allaitement

Grossesse

Il n'y a aucune information concernant l'utilisation de l'irinotécan chez la femme enceinte. Chez le lapin et le rat, des effets embryotoxiques, foetotoxiques et tératogènes ont été observés. Aussi, l'irinotécan ne doit pas être utilisé pendant la grossesse (voir rubriques Contre-indications et Mises en garde et précautions d'emploi).

Femmes en âge de procréer/Contraception

Les femmes en âge de procréer recevant de l'irinotécan doivent éviter toute grossesse et informer immédiatement leur médecin si elles venaient à être enceintes. Les mesures de contraception doivent être prises pour les femmes en âge de procréer, et aussi pour les patients hommes pendant le traitement et au moins trois moins après le traitement.

Allaitement

Chez les rats qui allaitent, l'irinotécan marqué au C14 a été détecté dans le lait. Il n'existe pas de données relatives au passage de l'irinotécan dans le lait maternel humain. En conséquence, en raison du risque potentiel de manifestations indésirables chez le nourrisson, l''allaitement doit être interrompu pendant la durée du traitement par irinotécan (voir rubrique Contre-indications)

 

Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

L'interaction entre irinotécan et les agents bloquants neuromusculaires ne peut pas être établie. Du fait de l'activité anticholinestérase d'irinotécan, les médicaments avec une activité anticholinestérase peuvent prolonger les effets bloquants neuromusculaires du suxaméthonium et le blocage neuromusculaire d'agents non-dépolarisants peut être antagonisé.

Plusieurs études ont montré que l'administration concomitante d'anti-convulsivants inducteurs du cytochrome CYP450 3A4 (comme la carbamazépine, le phénobarbital ou la phénytoïne) entraînait une diminution de l'exposition à l'irinotécan, au SN-38 ainsi qu'au SN38 glucuronidé et réduisait leurs effets pharmacodynamiques. Les effets de ces anti-convulsivants se traduisent par une diminution de 50% ou plus des aires sous la courbe (AUC) du SN-38 et du SN-38 glucuronidé. En plus de l'induction des enzymes du cytochrome CYP450 3A4, l'augmentation de la glucuronidation et de l'excrétion biliaire peut jouer un rôle sur la réduction de l'exposition à l'irinotécan et à ses métabolites.

Une étude a montré que la co-administration de l'irinotécan avec le kétoconazole comparée à l'irinotécan seul a entraîné une diminution de 87% de l'AUC de l'APC et à une élévation de 109% de l'AUC du SN-38.

Une attention particulière est requise chez les patients recevant de façon simultanée des médicaments connus pour inhiber (comme le kétoconazole) ou induire (comme la rifampicine, la carbamazépine, le phénobarbital ou la phénytoïne) le métabolisme du cytochrome CYP450 3A4. L'administration concomitante d'irinotécan avec un inducteur ou inhibiteur de cette voie métabolique peut altérer le métabolisme de l'irinotécan et doit être évitée (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Dans une étude pharmacocinétique avec un faible nombre de patients (n=5) dans laquelle l'irinotécan a été administré à la dose de 350 mg/m² avec 900 mg de millepertuis (Hypericum perforatum), une baisse de 42% des concentrations plasmatiques du SN-38, métabolite actif de l'irinotécan, a été observée.

Le millepertuis diminue les taux plasmatiques du SN- 38. Le millepertuis ne doit donc pas être administré avec l'irinotécan (rubrique Contre-indications).

L'administration concomitante de 5-fluorouracile et d'acide folinique dans le schéma d'association ne modifie pas les paramètres pharmacocinétiques de l'irinotécan.

L'influence de l'irinotécan sur le profil de tolérance du cetuximab, et vice versa, n'a pas été mis en évidence.

Dans une étude, les concentrations en irinotécan ont été similaires chez les patients qui recevaient le protocole de chimiothérapie irinotécan /5- FU/acide folinique (IFL) seul ou en association au bevacizumab. Les concentrations en SN38, le métabolite actif de l'irinotécan, ont été analysées chez un sous -groupe de patients (en moyenne 30 par bras de traitement). Les concentrations en SN38 ont été en moyenne de 33% plus élevées chez les patients recevant IFL + bevacizumab que chez ceux recevant IFL seul. En raison d'une variabilité inter- individuelle importante et de l'échantillonnage limité, il n'est pas certain que l'augmentation de la concentration en SN38 était due au bevacizumab. Chez les patients traités par IFL + bevacizumab, le nombre d'évènements indésirables à type de diarrhée et de leucopénie (effets indésirables connus de l'irinotécan) a été légèrement plus élevé et les réductions de la posologie de l'irinotécan ont été plus nombreuses.

En cas de survenue de diarrhée sévère, de leucopénie ou de neutropénie lors d'un traitement associant bevacizumab et irinotécan, la dose d'irinotécan devrait être modifiée conformément aux informations de la rubrique Posologie et mode d'administration.

 

Effets indésirables

Les effets indésirables détaillés dans ce paragraphe concernent l'irinotécan. Aucune influence du cetuximab sur le profil de tolérance de l'irinotécan, et vice versa n'a été mise en évidence. En association avec le cetuximab, d'autres effets indésirables ont été rapportés et étaient ceux attendus avec le cetuximab (comme éruption acnéïforme chez 88% des patients). Par conséquent, pour les effets indésirables de l'irinotécan en association avec le cétuximab, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit.

Se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit du bevacizumab pour les informations relatives aux effets indésirables en association avec ces médicaments.

Les effets indésirables notifiés chez les patients traités par la capécitabine en association avec l'irinotécan, en plus de ceux observés avec la capécitabine en monothérapie ou observés à une fréquence supérieure comparée à la capécitabine en monothérapie sont : Très fréquents, tous grades : thrombose / embolie;

Fréquents, tous grades : réaction d'hypersensibilité, ischémie cardiaque / infarctus ; Fréquents, grades 3 et 4 : neutropénie fébrile. Se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de la capécitabine pour des informations complètes sur les effets indésirables de ce médicament.

Les effets indésirables de grade 3 et de grade 4 notifiés chez les patients traités par la capécitabine en association avec l'irinotécan et le bévacizumab, en plus de ceux observés avec la capécitabine en monothérapie ou observés à une fréquence supérieure comparée à la capécitabine en monothérapie sont: Fréquents, grades 3 et 4 : neutropénie, thrombose / embolie, hypertension, et ischémie cardiaque / infarctus; Se référer aux Résumés des caractéristiques du Produit de la capécitabine et du bevacizumab pour des informations complètes sur les effets indésirables de ces médicaments.

Les effets indésirables suivants possiblement ou probablement liés à l'administration de l'irinotécan ont été analysés sur une population de 765 patients à la dose recommandée de 350 mg/m² en monothérapie, et de 145 patients traités par irinotécan en association avec 5-FU/AF toutes les 2 semaines à la dose recommandée de 180 mg/m².

Les effets indésirables les plus fréquents sont la diarrhée aigue ou tardive, la neutropénie, l'anémie, la thrombocytopénie, l'alopécie et la fièvre sans infection.

Les toxicités et les effets indésirables dose-limitant nécessitant une assistance médicale immédiate sont les diarrhées aigues et tardives qui peuvent être sévères et réfractaires, les neutropénies, les nausées et/ou vomissements et les difficultés respiratoires.

La fréquence estimée : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1000 à 1< 1/100) ; rare ( ≥ 1/10000 à < 1/1000) ; très rare (< 1/10000).

INFECTION

De rares cas d'insuffisance rénale, d'hypotension ou de collapsus cardio-vasculaire ont été observés chez des patients atteints d'infection systémique grave.

ATTEINTES HEMATOLOGIQUES

La neutropénie constitue une toxicité dose limitante. La neutropénie était réversible et non cumulative; le délai médian d'apparition du nadir était de 8 jours que ce soit en monothérapie ou en association.

En monothérapie :

Très fréquents : La neutropénie est observée chez 78,7 % des patients et est sévère (nombre de neutrophiles <500/mm³) dans 22,6 % des cas. Parmi les cycles évaluables, 18% se compliquent d'une neutropénie < 1000/mm³ dont 7,6 % d'une neutropénie < 500/mm³. La récupération totale est en général atteinte le 22^ème jour.

Une anémie a été rapportée chez environ 58,7 % des patients (8 % avec une hémoglobine < 8 g/dl et 0,9 % avec une hémoglobine < 6,5 g/dl).

Des épisodes infectieux sont survenus chez environ 10,3 % des patients (2,5 % des cycles).

Fréquent : Une fièvre accompagnée d'une neutropénie sévère est rapportée chez 6,2 % des patients et dans 1,7% des cycles. Des épisodes infectieux ont été associés à une neutropénie sévère chez environ 5,3 % des patients (1,1% des cycles), et ont entraîné 2 décès.

Une thrombocytopénie (< 100000/mm³) a été observée chez 7,4 % des patients et 1,8% des cycles dont 0,9 % des patients avec des plaquettes ≤ 50000 /mm³, soit 0,2 % des cycles. Presque tous les patients ont normalisé leur numération plaquettaire le 22ème jour.

En association :

Très fréquents : Une neutropénie est observée chez 82,5 % des patients et est sévère (nombre de neutrophiles <500/mm³) dans 9,8 % des cas. Parmi les cycles évaluables, 67,3% se compliquent d'une neutropénie <1000/mm³ dont 2,7% d'une neutropénie < 500/mm³. La récupération totale est en général atteinte dans les 7 à 8 jours.

Une anémie a été rapportée chez environ 97,2% des patients (2,1 % avec une hémoglobine < 8 g/dl).

Une thrombocytopénie (< 100000/mm³) a été observée chez 32,6% des patients et 21,8% des cycles. Aucune thrombocytopénie sévère n'a été observée (<50000 mm³).

Fréquents : Une fièvre accompagnée d'une neutropénie sévère est rapportée chez 3,4 % des patients et dans 0,9% des cycles.

Des épisodes infectieux sont survenus chez environ 2% des patients (0,5% des cycles), ont été associés à une neutropénie sévère chez environ 2,1 % des patients (0,5% des cycles), et ont entraîné 1 décès.

Très rares : Un cas de thrombocytopénie périphérique avec anticorps antiplaquettes est rapporté dans l'expérience clinique obtenue après la mise sur le marché.

TROUBLES DU SYSTEME IMMUNITAIRE

Peu fréquents : réactions allergiques d'intensité modérée.

Rares : réactions de type anaphylactique/anaphylactoïde.

TROUBLES DU SYSTEME NERVEUX

Très rares : troubles du langage transitoires associés aux perfusions de l'irinotécan ont été rapportés.

TROUBLES CARDIOVASCULAIRES

Rares : hypertension pendant ou suivant la perfusion.

TROUBLES RESPIRATOIRES

Peu fréquents : pathologie pulmonaire interstitielle avec infiltrats pulmonaires. Des effets précoces tels que dyspnée ont été rapportés (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX

Diarrhée tardive :

La diarrhée tardive (survenant plus de 24 heures après l'administration) constitue une toxicité dose-limitante de l'irinotécan.

En monothérapie :

Très fréquents : Une diarrhée sévère est observée chez 20% des patients qui ont suivi les recommandations de prise en charge de la diarrhée. Une diarrhée sévère est retrouvée dans 14% des cycles évaluables.

Le délai médian d'apparition de la première selle liquide est de 5 jours après la perfusion d'irinotécan.

En association :

Très fréquents : Une diarrhée sévère est observée chez 13,1% des patients qui ont suivi les recommandations de prise en charge de la diarrhée. Une diarrhée sévère est retrouvée dans 3,9% des cycles évaluables.

Peu fréquents : Cas de colite pseudomembraneuse ont été rapportés dont un cas avec une documentation bactériologique (Clostridium difficile).

Nausées et vomissements

En monothérapie :

Très fréquents : Des nausées et vomissements sévères sont observés chez environ 10 % des patients ayant reçu un traitement antiémétique.

En association :

Fréquents : Une incidence moindre des nausées et vomissements sévères est observée (respectivement 2,1% et 2,8% des patients).

Déshydratation

Fréquents : Des épisodes de déshydratation généralement associés à une diarrhée et/ou des vomissements sont rapportés.

Peu fréquents : Cas d'insuffisance rénale, d'hypotension ou de collapsus cardio -vasculaire ont été observés chez des patients ayant présenté des épisodes de déshydratation associés à une diarrhée et/ou à des vomissements.

Autres événements gastro-intestinaux:

Fréquents : Une constipation relative à l'irinotécan et/ ou au lopéramide est observée:

·         en monothérapie: chez moins de 10 % des patients,

·         en association: chez 3,4% des patients traités.

Peu fréquents : Occlusion intestinale, iléus ou hémorragie gastrointestinale

Rares : Colites, incluant des typhlites, des colites ischémiques et ulcéreuses et des perforations intestinales.

Des cas de pancréatite symptomatique ou asymptomatique liés au traitement par irinotécan, ont été observés.

D'autres effets peu sévères incluant anorexie, douleurs abdominales et stomatite ont été également observés.

ATTEINTES CUTANEES ET SOUS-CUTANEES

Très fréquent : alopécie réversible.

Peu fréquent : réactions cutanées d'intensité modérée.

EFFETS INDESIRABLES GENERAUX ET REACTIONS AU SITE D'INJECTION

Très fréquents : Une fièvre isolée non accompagnée d'infection ou de neutropénie sévère est survenue chez 12 % des patients traités par monothérapie.

Fréquents : Un syndrome de type cholinergique aigu, transitoire et sévère est observé chez 9% des patients traités par monothérapie et chez 1,4 % des patients traités par association. Les principaux symptômes sont définis par une diarrhée précoce et un ensemble de symptômes tels que crampe abdominale, conjonctivite, rhinite, hypotension, vasodilatation, hypersudation, refroidissement, malaise, vertige, troubles visuels, myosis, larmoiement et hypersalivation survenant pendant ou dans les 24 heures suivant l'administration de l'irinotécan. Les symptômes cèdent à l'administration d'atropine (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

L'asthénie sévère est observée chez moins de 10% des patients traités par monothérapie et chez 6,2% des patients traités par association. L'imputabilité à l'irinotécan n'est pas clairement établie.

Une fièvre isolée non accompagnée d'infection ou de neutropénie sévère est survenue chez 6,2 % des patients traités par association.

Peu fréquents : Des réactions modérées au site d'injection ont été rapportées.

TROUBLES MUSCULOSQUELETTIQUES

Rare : Des effets précoces tels que contraction musculaire ou crampes et paresthésies ont été rapportés.

EXAMENS BIOLOGIQUES

Très fréquent : En association, une élévation sérique transitoire (grade 1 et 2) des ALAT, ASAT, phosphatases alcalines ou bilirubine a été observée chez 15%, 11%, 11% et 10% des patients respectivement, en l'absence de progression des métastases hépatiques.

Fréquents : En monothérapie, une augmentation transitoire mineure à modérée des taux sériques soit des transaminases, soit des phosphatases alcalines, soit de la bilirubine est observée respectivement chez 9,2%, 8,1% et 1,8% des patients, en l'absence de progression des métastases hépatiques. Une augmentation transitoire mineure à modérée des taux sériques de créatinine est observée chez 7,3 % des patients.

En association, des grades 3 transitoires ont été observés chez 1% des patients respectivement. Aucun grade 4 n'a été observé.

Rares : Des cas d'hypokaliémie et d'hyponatrémie principalement liées à une diarrhée et des vomissements ont été rapportés.

Très rares : Une élévation de l'amylase sérique et/ou de la lipase sérique a été rapportée.

 

Surdosage

Des cas de surdosages pouvant être fatals à des doses supérieures approximativement à deux fois la dose thérapeutique recommandée, ont été rapportés.

Les effets indésirables les plus fréquents ont été les neutropénies sévères et les diarrhées sévères. Il n'existe aucun antidote connu en cas de surdosage par irinotécan. Par conséquent, en cas de surdosage, il est recommandé de prévenir la déshydratation causée par la diarrhée et de traiter les complications infectieuses.

 

Effet sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Les patients doivent être avertis du risque potentiel de vertiges ou de troubles visuels pouvant se produire dans les 24 heures après l'administration d'IRINOTÉCAN Ebewe, et doivent éviter la conduite de véhicule ou l'utilisation d'une machine si de tels symptômes apparaissent.

 

Propriétés pharmacologiques

Classe pharmacothérapeutique : Autres agents antineoplasiques, code ATC: L01XX19.

Données précliniques

L'irinotécan est un dérivé hemi-synthétique de la camptothécine. Il s'agit d'un agent antinéoplasique qui agit comme inhibiteur spécifique de l'ADN topoisomérase I. L'irinotécan est métabolisé par la carboxylestérase dans la plupart des tissus en un métabolite actif, le SN- 38 qui s'est révélé plus actif que l'irinotécan sur la topoisomérase I purifiée et plus cytotoxique sur plusieurs lignées de cellules tumorales murines ou humaines. L'inhibition de l'ADN topoisomérase I par l'irinotécan ou le SN- 38 induit des lésions simple-brin de l'ADN qui bloquent la fourche de réplication de l'ADN et sont responsables de l'activité cytotoxique. Celle-ci est fonction du temps du contact avec les cellules et est spécifique de la phase S.

In vitro, l'irinotécan et le SN- 38 ne sont pas significativement reconnus par la P-glycoprotéine MDR et exercent des effets cytotoxiques sur des lignées cellulaires résistantes à la doxorubicine et à la vinblastine.

Par ailleurs, l'irinotécan possède un large spectre d'activité antitumorale expérimentale in vivo sur les tumeurs murines (adénocarcinome du canal pancréatique PO3, adénocarcinome mammaire MA 16/C, adénocarcinomes coliques C38 et C51) et sur des xénogreffes humaines (adénocarcinome colique Co-4, adénocarcinome mammaire Mx -1, adénocarcinomes gastriques ST-15 et SC-16). L'irinotécan est également actif sur des tumeurs murines exprimant la P-glycoprotéine MDR (leucémies P388 résistants à la vincristine ou à la doxorubicine).

Le principal effet pharmacologique de l'irinotécan non lié à son activité antitumorale est l'inhibition de l'acétylcholinestérase.

Données cliniques

Traitement associé en première ligne du cancer colorectal métastatique

En association avec l'acide folinique et le 5-fluorouracile

Un essai de phase III a été réalisé chez 385 patients non prétraités pour un cancer colorectal métastatique recevant soit un schéma d'administration toutes les 2 semaines, (voir rubrique Posologie et mode d'administration), soit un schéma d'administration hebdomadaire. Dans le schéma toutes les 2 semaines, au jour 1, l'administration d'irinotécan à la dose de 180 mg/m² une fois toutes les 2 semaines est suivie d'une perfusion d'acide folinique (200 mg/m² en perfusion de 2 heures) et de 5-fluorouracile (400 mg/m² en bolus suivi par 600 mg/m² en perfusion de 22 heures).

Au jour 2, l'acide folinique et le 5- fluorouracile sont administrés aux mêmes doses et selon le même schéma. Dans le schéma hebdomadaire, l'administration d'irinotécan à la dose de 80 mg/m² est suivie d'une perfusion d'acide folinique (500 mg/m² en perfusion de 2 heures), puis de 5-fluorouracile (2300 mg/m² en perfusion de 24 heures) pendant 6 semaines.

Dans l'essai d'association selon les 2 schémas décrits ci-dessus, l'efficacité de l'irinotécan a été évaluée chez 198 patients :

	Résultats globaux (n=198)		Schéma hebdomadaire (n=50)		Schéma toutes les 2 semaines (n=148)
	irinotécan + 5FU/AF	5FU/AF	Irinotécan + 5FU/AF	5FU/AF	irinotécan + 5FU/AF	5FU/AF
Taux de réponse (%)	40,8*	23,1*	51,2*	28,6*	37,5*	21,6*
p	p<0,001		p=0,045		p=0,005
Temps médian jusqu'à progression (mois)	6,7	4,4	7,2 NS	6,5	6,5	3,7
p	p<0,001		NS		p=0,001
Durée médiane des réponses (mois)	9,3	8,8	8,9	6,7	9,3	9,5
p	NS		p<0,043		NS
Durée médiane des réponses et des stabilisations (mois)	8,6	6,2	8,3	6,7	8,5	5,6
p	p<0,001		NS		p=0,003
Temps médian jusqu'à échec du traitement (mois)	5,3	3,8	5,4	5,0	5,1	3,0
p	p=0,0014		NS		p<0,001
Survie globale médiane (mois)	16,8	14,0	19,2	14,1	15,6	13,0
p	p=0,028		NS		p=0,041

5FU : 5-fluorouracile

AF : acide folinique

NS : non significatif

^* : Sur patients évaluables

Dans le schéma hebdomadaire, l'incidence des diarrhées sévères est de 44,4% chez les patients traités par irinotécan en association avec 5FU/AF et 25,6% chez les patients traités par 5FU/AF seul. L'incidence des neutropénies sévères (nombre de neutrophiles<500/mm³) est de 5,8% chez les patients traités de l'irinotécan en association avec 5FU/AF et 2,4% chez les patients traités par 5FU/AF seul.

De plus, le temps médian de détérioration définitive du Performance Status est significativement plus long dans le groupe irinotécan en association que dans le groupe 5FU/AF seul (p=0,046).

La qualité de vie a été évaluée dans cet essai de phase III à l'aide du questionnaire EORTC QLQ -C30. La détérioration définitive survient constamment plus tardivement dans les groupes irinotécan. L'évolution du score global de Qualité de vie est légèrement meilleure dans le groupe irinotécan en association bien que non significative, montrant que irinotécan est efficace en association tout en conservant la qualité de vie.

En association avec le bevacizumab

Une étude de phase III, randomisée, en double aveugle, contrôlée, a évalué le bevacizumab en association à une chimiothérapie irinotécan /5FU/AF en traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique (étude AVF2107g). L'addition du bevacizumab à l'association irinotécan /5FU/AF a conduit à une augmentation statistiquement significative de la survie globale. Le bénéfice clinique, évalué par la survie globale, a été constaté dans toutes les sous populations de patients déterminées en fonction de l'âge, du sexe, de l'indice de performance, de la localisation de la tumeur primitive, du nombre d'organes atteints et de la durée de la maladie métastatique. Se référer également au résumé des caractéristiques du produit du bevacizumab. Les résultats d'efficacité de l'étude AVF2107g sont présentés dans le tableau suivant :

	AVF2107g
	Groupe 1	Groupe 2
Nombre de patients	IFL placebo	IFL Avastina
Survie globale	411	402
Temps médian (mois)	15,6	20,3
Intervalle de confiance à 95% (IC 95%)	14,29 - 16,99	18,46 - 24,18
Risque relatif b		0,660
p		0,00004
Survie sans progression
Temps médian (mois)	6,2	10,6
Risque relatif		0,54
p		< 0,0001
Taux de réponse global
Taux (%)	34,8	44,8
IC 95%	30,2 - 39,6	39,9 - 49,8
p		0,0036
Durée de réponse
Temps médian (mois)	7,1	10,4
25e-75e percentile (mois)	4,7 - 11,8	6,7 - 15,0

^a5 mg/kg toutes les 2 semaines.

^bPar rapport au groupe témoin.

En association avec le cetuximab

EMR 62 202-013: cette étude randomisée, menée chez des patients atteints de cancer colorectal métastatique n'ayant pas reçu de traitement préalable pour leur maladie métastatique, a comparé l'association du cetuximab et de l'irinotécan plus une perfusion de 5-fluoro-uracile/acide folinique (5- FU/AF) (599 patients) avec cette même chimiothérapie en monothérapie (599 patients). Sur l'ensemble de la population des patients pour lesquels le statut du gène KRAS était évaluable, 64% présentaient des tumeurs avec gène KRAS de type sauvage.

Les données d'efficacité générées par cette étude sont résumées dans le tableau suivant :

	Population totale		Patients avec gène KRAS de type sauvage
Variable/statistique	Cetuximab plus FOLFIRI (N=599)	FOLFIRI (N=599)	Cetuximab plus FOLFIRI (N=172)	FOLFIRI (N=176)
ORR % (IC 95%)	46.9 (42.9, 51.0)	38.7 (34.8, 42.8)	59.3 (51.6, 66.7)	43.2 (35.8, 50.9)
Valeur de p	0.0038		0.0025
PFS Hazard Ratio (IC 95%)	0.85 (0.726, 0.998)		0.68 (0.501, 0.934)
Valeur de p	0.0479		0.0167

IC = intervalle de confiance, FOLFIRI = irinotécan plus perfusion de 5-FU/AF, ORR = objective response rate, taux de réponses objectives (patients avec réponse complète ou réponse partielle), PFS = progression-free survival time, durée de survie sans progression.

En association avec la capécitabine

Les données d'une étude clinique de phase III (CAIRO) randomisée et contrôlée supportent l'utilisation de la capécitabine à la dose initiale de 1000 mg/m² pendant deux semaines toutes les trois semaines en association à l'irinotécan dans le traitement de première ligne de patients atteints de cancer colorectal métastatique. 820 patients ont été randomisés pour recevoir soit un traitement séquentiel (n=410), soit une association de traitement (n=410). Le traitement séquentiel se composait d'un traitement de première ligne par la capécitabine (1250 mg/m² deux fois par jour pendant 14 jours), de deuxième ligne par l'irinotécan (350 mg/m² au jour 1) et de troisième ligne par l'association de la capécitabine (1000 mg/m² deux fois par jour pendant 14 jours) à l'oxaliplatine (130 mg/m² au jour 1).

Le traitement en association se composait d'un traitement de première ligne par la capécitabine (1000 mg/m² deux fois par jour pendant 14 jours) associé à l'irinotécan (250 mg/m² au jour 1) (XELIRI) et de seconde ligne par la capécitabine (1000 mg/m² deux fois par jour pendant 14 jours) plus oxaliplatine (130 mg/m² au jour 1). Tous les cycles de traitement étaient administrés à intervalles de trois semaines.

En traitement de première ligne, la survie médiane sans progression dans la population en intention de traiter était de 5,8 mois (IC 95% 5,1 - 6,2 mois) pour la capécitabine en monothérapie et de 7,8 mois (IC 95% 7,0 - 8,3 mois; p=0,0002) pour XELIRI.

Les données issues d'une analyse intermédiaire d'une étude de phase II (AIO KRK 0604) multicentrique, randomisée et contrôlée supporte l'utilisation de la capécitabine à la posologie initia le de 800 mg/m² pendant deux semaines toutes les trois semaines en association à l'irinotécan et au bevacizumab dans le traitement de première ligne de patients atteints de cancer colorectal métastatique. 115 patients ont été randomisés pour recevoir la capécitabine associée à l'irinotécan (XELIRI) et au bevacizumab: capécitabine (800 mg/m² deux fois par jour pendant deux semaines suivies d'une période sans traitement de sept jours), irinotécan (200 mg/m² en perfusion de 30 minutes le jour 1 toutes les trois semaines) et bevacizumab (7,5 mg/kg en perfusion de 30 à 90 minutes le jour 1 toutes les trois semaines). Un total de 118 patients a été randomisé pour recevoir un traitement par capécitabine associé  à l'oxaliplatine et au bevacizumab: capécitabine (1000 mg/m² deux fois par jour pendant deux semaines suivies d'une période sans traitement de sept jours), oxaliplatine (130 mg/m² en perfusion de deux heures au jour 1 toutes les trois semaines) et bevacizumab (7,5 mg/kg en perfusion de 30 à 90 minutes le jour 1 toutes les trois semaines). La survie sans progression à 6 mois dans la population en intention de traiter était de 80% (XELIRI plus bevacizumab) versus 74% (XELOX plus bevacizumab). Le taux de réponse globale (réponses complète et partielle) était de 45% (XELOX plus bevacizumab) versus 47% (XELIRI plus bevacizumab).

En monothérapie dans le traitement de deuxième ligne du cancer colorectal métastatique

Des essais cliniques de phase II/III ont été conduits chez plus de 980 patients atteints d'un cancer colorectal métastatique en échec d'un traitement antérieur par 5FU et traités toutes les 3 semaines. L'efficacité antitumorale de l'irinotécan a été évaluée chez 765 patients en progression documentée sous 5FU à l'entrée dans l'essai.

	Phases III
	irinotécan versus soins palliatifs			irinotécan versus 5FU
	irinotécan	Soins palliatifs	p	irinotécan	5FU	p
	n=183	n= 90		n=127	n=129
Survie sans progression à 6 mois (%)	NA	NA	--	33,5 *	26,7	p=0,03
Survie à 1 an (%)	36,2*	13,8	p=0,0001	44,8*	32,4	p=0.0351
Survie médiane (mois)	9,2*	6,5	p= 0,0001	10,8*	8,5	p=0,0351

NA : Non Applicable

^* : Différence statistiquement significative

Dans les essais de phase II, réalisés chez 455 patients traités par le schéma d'administration toutes les 3 semaines, la survie sans progression à 6 mois a été de 30% et la survie médiane de 9 mois. Le temps médian jusqu'à progression était de 18 semaines.

De plus, des essais de phase II, non comparatifs, ont été réalisés chez 304 patients traités avec un schéma d'administration hebdomadaire, dont 193 patients à la dose de 125 mg/m², en perfusion intraveineuse de 90 minutes, 4 semaines consécutives suivies de 2 semaines de repos. Dans ces essais, le temps médian jusqu'à progression était de 17 semaines, et la survie médiane était de 10 mois. Un profil de tolérance similaire à celui du schéma toutes les 3 semaines a été observé avec le schéma hebdomadaire, chez les 193 patients ayant débuté le traitement à la dose de 125 mg/m². Le délai médian d'apparition de la première selle liquide était de 11 jours.

En association avec le cetuximab après échec d'une chimiothérapie à base d'irinotécan

Le cetuximab, en association avec l'irinotécan, a été étudié dans 2 études cliniques. Au total, 356 patients atteints d'un cancer colorectal métastatique exprimant l'EGFR, après échec récent d'un traitement cytotoxique à base d'irinotécan et ayant un indice de performance de Karnofsky d'au moins 60, mais dont la majorité avait un indice de performance de Karnofsky supérieur ou égal à 80, ont reçu l'association.

EMR 62 202-007: cette étude randomisée a comparé l'association du cetuximab et de l'irinotécan (218 patients) avec le cetuximab en monothérapie (111 patients).

IMCL CP02-9923: cette étude à un bras, ouverte, a étudié l'association chez 138 patients.

Les données d'efficacité générées par ces études sont résumées dans le tableau suivant:

Etude	N	ORR		DCR		PFS (mois)		OS (mois)
		n (%)	IC 95%	n (%)	IC 95%	Médiane	IC 95%	Médiane	IC 95%
Cetuximab + irinotécan
EMR 62 202-007	218	50 (22,9)	17,5; 29,1	121 (55,5)	48,6; 62,2	4,1	2,8; 4,3	8,6	7,6; 9,6
IMCL CP02-9923	138	21 (15,2)	9,7; 22,3	84 (60,9)	52,2; 69,1	2,9	2,6; 4,1	8,4	7,2; 10,3
Cetuximab
EMR 62 202-007	111	12 (10,8)	5,7; 18,1	36 (32,4)	23,9; 42,0	1,5	1,4; 2,0	6,9	5,6; 9,1

DCR = disease control rate, taux de contrôle de la maladie (patients avec réponse complète, réponse partielle ou stabilisation de la maladie pendant au moins 6 semaines), IC = intervalle de confiance, ORR = objective response rate, taux de réponses objectives (patients avec réponse complète ou réponse partielle), OS = overall survival, durée de survie globale, PFS = progression-free survival time, durée de survie sans progression

L'efficacité de l'association du cetuximab et de l'irinotécan était supérieure à celle du cetuximab en monothérapie en termes de taux de réponses objectives (ORR), de taux de contrôle de la maladie (DCR) et de survie sans progression (PFS). Dans l'essai clinique randomisé, aucun effet sur la durée de survie globale n'a été démontré (Hazard ratio 0,91; p = 0,48).

Données pharmacocinétiques / pharmacodynamiques

L'intensité des toxicités majeures rencontrées avec irinotécan (par ex. la leuconeutropénie et diarrhée) est en rapport avec l'exposition (AUC) à la molécule-mère et au métabolite SN38. Des corrélations significatives ont été observées entre la toxicité hématologique (diminution du taux des globules blancs et des polynucléaires neutrophiles au nadir) ou l'intensité de la diarrhée et les valeurs des aires sous la courbe (AUC) de l'irinotécan et de son métabolite SN 38 en monothérapie.

Au cours d'un essai de phase I chez 60 patients traités avec le schéma d'administration recommandé (perfusion intraveineuse de 30 minutes à raison de 100 à 750 mg/m² toutes les 3 semaines), l'irinotécan a montré un profil d'élimination biphasique ou triphasique.

La clairance plasmatique moyenne est de 15 l/h/m² et le volume de distribution à l'état d'équilibre (Vss) de 157 l/m². La demi-vie plasmatique moyenne de la première phase, du modèle triphasique, est de 12 minutes, celle de la seconde phase de 2,5 heures et la demi-vie terminale de 14,2 heures.

Le SN- 38 a montré un profil d'élimination biphasique avec une demi-vie d'élimination terminale moyenne de 13,8 heures.

Les moyennes des concentrations des pics plasmatiques de l'irinotécan et du SN-38, obtenus à la fin de la perfusion à la dose recommandée de 350 mg/m² sont respectivement de 7,7µg/ml et 56 ng/ml, avec des aires sous la courbe (AUC) correspondantes de 34 µg.h/ml et 451 ng.h/ml.

Une large variabilité interindividuelle des paramètres pharmacocinétiques est observée principalement pour le métabolite SN- 38.

Une étude pharmacocinétique de population a été réalisée, chez 148 patients atteints d'un cancer colorectal métastatique et traités avec des doses et des schémas d'administration différents, au cours d'essais de phase II. Les paramètres pharmacocinétiques estimés avec un modèle à trois compartiments étaient semblables à ceux observés dans l'étude de phase I. Toutes les études ont montré que l'exposition à l'irinotécan (CPT -11) et au SN-38 augmente proportionnellement avec la dose administrée de CPT-11; la pharmacocinétique est indépendante du nombre de cycles administrés et du schéma d'administration.

In vitro, la liaison aux protéines plasmatiques est d'environ 65 % pour l'irinotécan et de 95 % pour le SN-38.

L'équilibre de masse et les études de métabolisme avec le Carbone 14, ont montré que plus de 50 % de la dose d'irinotécan administrée par voie intraveineuse est excrétée sous forme inchangée, dont 33 % principalement dans les fécès via la bile et 22 % dans les urines.

Deux voies métabolisent chacune, au moins 12 % de la dose:

·         l'hydrolyse par carboxylesterase avec formation du métabolite actif, le SN-38, qui est principalement éliminé par glucuronidation, puis par excrétion biliaire et rénale (moins de 0,5 % de la dose d'irinotécan), le SN-38 glucuronidé est par la suite probablement hydrolysé dans l'intestin,

·         l'oxydation dépendante du cytochrome P450 3A, aboutissant à l'ouverture extérieure du noyau piperidine avec la formation d'APC (le dérivé de l'acide aminopentanoique) et de NPC (le dérivé de l'amine primaire).

L'irinotécan inchangé est l'entité principale dans le plasma, suivi par l'APC, le SN- 38 glycuroconjugué et le SN-38. Seul le SN-38 possède une activité cytotoxique significative.

La clairance d'irinotécan est diminuée d'environ 40 % chez les patients ayant une bilirubinémie comprise entre 1,5 et 3 fois la LSN. Chez ces patients, la posologie de 200 mg/m2 d'irinotécan entraîne une exposition plasmatique comparable à celle observée chez les patients ayant des paramètres hépatiques normaux et recevant la posologie de 350 mg/m2.

 

Durée et précautions particulières de conservation

Durée de conservation :

Avant ouverture :

3 ans.

Après ouverture :

Le contenu du flacon doit être utilisé immédiatement après la première ouverture du flacon.

Après dilution :

D'un point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement après dilution. Si le produit n'est pas utilisé immédiatement, les délais et conditions de conservation avant utilisation relèvent de la seule responsabilité de l'utilisateur et ne devraient  pas dépasser 24 heures à une température comprise entre + 2 °C et + 8 °C.

La stabilité physicochimique a été démontrée pendant 28 jours à 2-8°C et à température ambiante (20-25°C) à l'abri de la lumière et pendant 48 heures sans protection de la lumière.

Précautions particulières de conservation :

A conserver dans l'emballage extérieur d'origine à l'abri de la lumière.

Pour les conditions de conservation du médicament dilué, voir rubrique Durée de conservation.

Irinotécan Ebewe ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments à l'exception de ceux mentionnés dans la rubrique Instructions pour l'utilisation, la manipulation et l'élimination, soit une solution de chlorure de sodium pour perfusion à 0,9%, soit une solution de glucose pour perfusion à 5%.

Manipulation

Comme tous les agents antinéoplasiques, IRINOTÉCAN EBEWE doit être préparé et manipulé avec précaution. La solution doit être préparée de façon aseptique par un personnel qualifié dans un local adapté. Les précautions doivent être prises pour éviter tout contact avec la peau et les muqueuses.

Préparation de la solution à perfuser

IRINOTÉCAN EBEWE est utilisé en perfusion intraveineuse uniquement après dilution dans les solvants recommandés avant toute administration, soit  une solution de chlorure de sodium pour perfusion à 0,9%, soit une solution de glucose pour perfusion à 5%. 

A l'aide d'une seringue graduée, prélever dans le flacon la quantité voulue de la solution d'IRINOTÉCAN EBEWE en veillant à respecter les conditions d'asepsie et l'injecter dans une poche ou un flacon de perfusion de 250 ml. Mélanger soigneusement la solution à perfuser par rotation manuelle.

En cas de présence de précipité dans les flacons ou dans la solution diluée, le produit doit être jeté selon les procédures classiques de traitement des déchets cytotoxiques.

Instructions de protection pour la préparation de la solution pour perfusion d'IRINOTÉCAN EBEWE

1.  Une chambre de protection doit être utilisée et des gants protecteurs et une blouse de protection doivent être portés. Dans le cas où aucune chambre de protection n'est disponible, des masques et des lunettes de protection devront être utilisés.

2.  Les récipients, tels que les flacons pour injection, les flacons pour perfusion et les canules, les seringues, les cathéters, les tubes usagés et les produits cytostatiques résiduels devront être traités comme des déchets dangereux et doit être détruit conformément aux procédures classiques hospitalières de traitement des DECHETS DANGEREUX.

3.  Suivre les recommandations suivantes en cas de renversement :

o      des vêtements de protection doivent être portés,

o      les bris de verre doivent être collectés et placés dans un récipient adapté aux DECHETS DANGEREUX,

o      les surfaces contaminées devront être nettoyées convenablement et abondamment avec de l'eau froide,

o      les surfaces nettoyées devront être essuyées minutieusement et le matériel utilisé pour le nettoyage devra être éliminé avec les DECHETS DANGEREUX.

4.  En cas de contact cutané d'IRINOTÉCAN EBEWE, il convient d'éliminer immédiatement et soigneusement le produit à l'eau et au savon. En cas de contact d'une muqueuse avec la solution à diluer ou la solution à perfuser, celle-ci doit être lavée immédiatement à grande eau. En cas d'inconfort, veuillez contacter un médecin.

5.  En cas de contact d'IRINOTÉCAN EBEWE avec les yeux, les laver immédiatement à grande eau. Consulter un ophtalmologue immédiatement.

Elimination des déchets

Tout matériel utilisé pour la dilution, l'administration ou entrant autrement en contact avec IRINOTÉCAN EBEWE, doit être détruit conformément aux procédures classiques hospitalières de traitement des déchets cytotoxiques.

Flacon en verre ambré fermé avec un bouchon en caoutchouc (bouchon en caoutchouc en fluoropolymère et bromobutyle), sans suremballage plastique de protection (Onco-Safe). « Onco-Safe » n'est pas en contact avec le médicament et permet une protection supplémentaire lors du transport, ce qui augmente la sécurité du personnel médical et pharmaceutique.

Les flacons sont scellés avec des bagues de sertissage hermétiques en aluminium.

100 mg/5 ml : 1 flacon.