Ledertrexate 5000 mg/ 200 ml, solution injectable en flacon, boîte de 1 flacon de 200 ml

Ledertrexate est un médicament mis à disposition dans le milieu hospitalier sous forme de solution injectable (5 000 mg/200 mL).
Mis en vente le 18/11/1991 par BIODIM et retiré du marché le 21/04/2009. Médicament pris en charge par les collectivités et rétrocédable par les pharmacies hospitalières par prolongation des conditions d'inscription.

 

À propos

Principes actifs

• Méthotrexate

Excipients

• Sodium chlorure
• Sodium hydroxyde (E524)
• Eau pour préparations injectables
• Présence de :
• Sodium

Classification ATC

• antinéoplasiques et immunomodulateurs

  • antinéoplasiques

    • antimetabolites

      • analogues de l'acide folique

        • méthotrexate

Statut

Ce médicament a été autorisé sur le marché entre le 18/11/1991 et le 21/04/2009.

 

Indications : pourquoi le prendre?

Indications d’utilisation

• Choriocarcinome placentaire
• Adénocarcinome mammaire
• Adénocarcinome ovarien
• Carcinome des voies aérodigestives supérieures
• Carcinome vésical
• Carcinome bronchique à petites cellules
• Leucémie aiguë lymphoblastique
• Lymphome malin non hodgkinien
• Ostéosarcome

Indications thérapeutiques

- Choriocarcinome placentaire.
- Adénocarcinomes mammaires et ovariens : traitement adjuvant ou après rechute.
- Carcinomes des voies aérodigestives supérieures.
- Carcinomes vésicaux.
- Carcinomes de bronches à petites cellules.
- Leucémies aiguës lymphoblastiques : traitement d'entretien.
A HAUTE DOSE ESSENTIELLEMENT :
- Leucémies aiguës lymphoblastiques de l'enfant (traitement de consolidation et prophylaxie de l'atteinte du système nerveux central).
- Lymphomes malins non hodgkiniens.
- Ostéosarcomes.

 

Contre indications : pourquoi ne pas le prendre ?

CONTRE-INDIQUE :
Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes :
- Allergie connue au méthotrexate ou à l'un des excipients.
- Insuffisance rénale sévère (voir mises en garde et précautions d'emploi).
- Atteinte hépatique sévère (voir mises en garde et précautions d'emploi).
- Insuffisance respiratoire chronique.
- Grossesse et allaitement :
. grossesse : les études effectuées chez l'animal, sur plusieurs espèces, ont mis en évidence un effet tératogène et mutagène. En clinique, quelques cas ponctuels de malformation ont été décrits. Compte tenu de ces éléments, ce médicament est contre-indiqué en cas de grossesse. Il convient d'éviter toute conception si l'un des deux partenaires est traité. Une contraception fiable doit être instaurée ou maintenue, et elle devra être poursuivie 3 mois après l'arrêt du traitement chez les femmes et 5 mois chez les hommes.
. allaitement : l'allaitement est contre-indiqué en raison d'un faible passage du méthotrexate dans le lait maternel.
- En association avec le vaccin contre la fièvre jaune, le probénécide, le triméthoprime (seul ou associé au sulfaméthoxazole), les salicylés lorsque le méthotrexate est utilisé à des doses supérieures à 15 mg/semaine, la phénylbutazone (voir interactions).
- Les préparations et diluants du méthotrexate contenant des conservateurs ne doivent pas être utilisés pour un traitement par voie intrathécale ou à forte dose.
DECONSEILLE :
Ce médicament est généralement déconseillé en association avec les vaccins vivants atténués, la phénytoïne, le kétoprofène, les pénicillines et certains AINS lorsque le méthotrexate est administré à des doses supérieures à 15 mg/semaine, et les médicaments dotés d'un potentiel néphrotoxique (voir interactions).

 

Posologie et mode d'administration

VOIES INTRAVEINEUSE, SOUS-CUTANEE, INTRAMUSCULAIRE :
- Doses conventionnelles :
. Choriocarcinome placentaire : de 15 à 30 mg/m²/jour pendant 3 jours la première semaine. Pour la suite du traitement, la durée et la fréquence d'administration sont adaptées suivant la réponse et la tolérance.
. Autres tumeurs solides : 30 à 50 mg/m², les intervalles entre les cures varient de 1 semaine à 1 mois. Le méthotrexate est le plus souvent utilisé en association.
. Leucémie aiguë lymphoblastique : traitement de maintenance à la dose de 15 à 50 mg/m². La fréquence d'administration est fonction du type de leucémie et du protocole choisi.
- Hautes doses :
L'administration du méthotrexate à haute dose se fait toujours avec administration séquentielle d'acide folinique et sous couvert d'hyperdiurèse alcaline (en milieu très spécialisé). Le dosage du méthotrexate sanguin peut être utile pour conduire cette thérapeutique.
. Leucémie aiguë lymphoblastique de l'enfant : le méthotrexate est principalement utilisé au cours du traitement de consolidation et de prophylaxie de l'atteinte du système nerveux central : à la dose de 3 g/m²/jour pouvant aller jusqu'à 8 g/m².
. Ostéosarcome : administration en pré-opératoire de cures hebdomadaires en perfusion de 8 à 12 g/m². En cas de bonne réponse, il est pratiqué 6 cycles en post-opératoire.
. Lymphome malin non hodgkinien : le méthotrexate est principalement utilisé à forte dose de 1 à 3 g/m².
VOIE INTRA-ARTERIELLE :
Elle est réservée à certaines variétés de tumeurs, notamment en fonction de leur localisation anatomique. Dose usuelle : 25 à 50 mg par 24 heures, en dilution dans 1000 à 1500 ml de solution glucosée isotonique.
Modalités d'administration :
En cas d'extravasation, l'administration sera interrompue immédiatement.
Modalités de manipulation :
La préparation des solutions injectables de cytotoxiques doit être obligatoirement réalisée par un personnel spécialisé et entraîné ayant une connaissance des médicaments utilisés, dans des conditions assurant la protection de l'environnement et surtout la protection du personnel qui manipule. Elle nécessite un local de préparation réservé à cet usage. Il est interdit de fumer, de manger, de boire, dans ce local. Les manipulateurs doivent disposer d'un ensemble de matériel approprié à la manipulation notamment blouses à manches longues, masques de protection, calot, lunettes de protection, gants à usage unique stériles, champs de protection du plan de travail, conteneurs et sacs de collecte des déchets. Les excreta et les vomissures doivent être manipulés avec précaution. Les femmes enceintes doivent être averties et éviter la manipulation des cytotoxiques. Tout contenant cassé doit être traité avec les mêmes précautions et considéré comme un déchet contaminé. L'élimination des déchets contaminés se fait par incinération dans des conteneurs rigides étiquetés à cet effet.
Ces dispositions peuvent être envisagées dans le cadre du réseau de cancérologie (circulaire DGS/DH/98 N° 98/188 du 24 mars 1998) en collaboration avec toute structure adaptée et remplissant les conditions requises.

 

Mises en garde et précautions d'emploi

MISES EN GARDE :
- Compte tenu de la toxicité du méthotrexate (réactions potentiellement fatales), les indications de cette molécule doivent être particulièrement suivies.
- Toute toxicité sévère après administration de méthotrexate, notamment en coprescription avec le cisplatine, doit conduire à la réévaluation du rapport bénéfice/risque de ce médicament lors des cures suivantes.
- Chez les patients tabagiques et/ou ayant des antécédents d'affections pulmonaires, il est prudent de vérifier la fonction respiratoire avant la mise au traitement.
- Une pathologie pulmonaire induite par le méthotrexate peut survenir de façon aiguë tout au long du traitement et même à faibles doses. L'apparition de symptômes évocateurs (toux sèche, fièvre) doit donner lieu à des investigations appropriées, pouvant conduire à l'arrêt du traitement si nécessaire.
- De par ses propriétés immunosuppressives, le méthotrexate peut favoriser la survenue de complications infectieuses incluant des infections opportunistes potentiellement fatales, dont des pneumopathies à Pneumocystis carinii. Il importe donc avant sa mise en route d'écarter la possibilité de foyer viscéral tout en surveillant leur survenue au cours du traitement.
- Le méthotrexate doit être utilisé avec une très grande précaution en cas d'ulcérations digestives évolutives. La survenue d'une diarrhée ou d'une stomatite ulcérative impose l'arrêt du traitement.
- Ce médicament est tératogène.
Il importe de vérifier l'absence de grossesse avant l'administration de méthotrexate (voir grossesse et allaitement).
- Comme les autres cytotoxiques, le méthotrexate peut induire un "syndrome de lyse tumorale" chez les patients présentant des tumeurs à croissance rapide. Des mesures thérapeutiques appropriées peuvent prévenir ou atténuer cette complication.
- Chez les patients présentant un psoriasis et devant être traités par méthotrexate, une attention particulière devra être portée aux lésions cutanées.
- Le méthotrexate utilisé de manière prolongée et à faible dose peut être responsable de toxicité hépatique chronique à type de fibrose ou de cirrhose. Lors de l'utilisation du méthotrexate à haute dose, une augmentation brutale des enzymes hépatiques peut survenir, généralement transitoire et asymptomatique, sans conséquence à long terme, ni facteur de gravité.
- Le méthotrexate administré conjointement à une radiothérapie peut accroître le risque de nécrose des tissus mous et d'ostéonécrose.
- Le méthotrexate s'élimine lentement du troisième secteur (épanchements pleuraux, ascites) ce qui entraîne un allongement de la demi-vie terminale et un risque de toxicité systémique augmenté. Chez les patients présentant un troisième secteur important, il est préférable d'évacuer le liquide avant le traitement et de surveiller plus étroitement les taux plasmatiques de méthotrexate.
PRECAUTIONS D'EMPLOI :
- Une étroite surveillance des patients sous méthotrexate est nécessaire. La fréquence et la sévérité des effets indésirables peuvent dépendre de la dose ou de la fréquence d'administration. Les effets indésirables peuvent cependant survenir à toutes les posologies et tout au long du traitement. La plupart des effets indésirables sont réversibles s'ils sont détectés précocement. Lorsqu'ils surviennent, la dose doit être réduite ou le traitement arrêté et des mesures correctives doivent être prises (voir surdosage). La réintroduction éventuelle du méthotrexate doit être effectuée avec précaution, seulement en cas de nécessité après évaluation soigneuse du bénéfice attendu et avec une surveillance particulière du risque de récidive de la toxicité. En cas de toxicité au cours d'une cure, les doses d'acide folinique doivent être augmentées et l'hyperhydratation alcaline intensifiée.
- L'association de méthotrexate intrathécal à du méthotrexate par voie systémique à fortes doses augmente la durée de l'exposition systémique, la concentration intrathécale et la toxicité neurologique. La dose maximale à ne pas dépasser par voie intrathécale est de 15 mg (voir posologie et mode d'administration).
- Avant chaque administration de méthotrexate, il est indispensable de vérifier la numération formule sanguine et le taux de plaquettes, ainsi que l'existence d'une éventuelle atteinte rénale et/ou insuffisance hépatique.
- En cas d'insuffisance rénale ou hépatique, il est recommandé de pratiquer des dosages plasmatiques du méthotrexate afin d'en ajuster la posologie et le rythme d'administration.
Ces modalités thérapeutiques sont réservées aux services hospitaliers.
- En cas d'aplasie médullaire, la dose sera adaptée selon que la cause est une toxicité ou un envahissement tumoral.
- L'administration codifiée d'acide folinique est conseillée 6 à 24 heures après l'administration du méthotrexate à doses moyennes et hautes pour réduire ses effets toxiques.
- L'administration de doses intermédiaires de méthotrexate (> = 100 mg/m² et < 1 g/m²) nécessite au minimum une hydratation alcaline orale. L'adjonction d'acide folinique 6 à 24 heures après le méthotrexate est conseillée pour réduire les effets toxiques.
- L'administration de hautes doses de méthotrexate (à partir de 1 g/m² et au-delà) se fait toujours avec administration séquentielle d'acide folinique sous couvert d'hyperdiurèse alcaline (en milieu très spécialisé). Dans ces conditions, le dosage plasmatique du méthotrexate est nécessaire.
- Chez les patients recevant de faibles doses de méthotrexate, des lymphomes malins peuvent survenir. Après l'arrêt du méthotrexate, ces Iymphomes peuvent régresser spontanément. Dans le cas contraire, un traitement cytotoxique approprié doit être institué.
- En cas de vomissements, de diarrhées ou de stomatites entraînant une déshydratation, le méthotrexate doit être arrêté jusqu'à guérison.
- Lors du traitement de pathologies néoplasiques, le méthotrexate doit être poursuivi seulement si le bénéfice l'emporte sur le risque d'aplasie médullaire sévère.
- Après administration prolongée (généralement 2 ans ou plus) de faibles doses de méthotrexate, une toxicité hépatique (fibrose, cirrhose) peut survenir. Cette toxicité rend nécessaire un suivi régulier par dosage des enzymes hépatiques tous les 2 mois, à réaliser une semaine après administration du méthotrexate. Cette toxicité a été observée avec une dose cumulée totale d'au moins 1,5 g. La persistance d'anomalies hépatiques, et/ou une diminution de l'albuminémie peuvent traduire une toxicité hépatique sévère.
- Après administration de fortes doses de méthotrexate, une augmentation brutale des enzymes hépatiques a été observée. Celle-ci est généralement transitoire et ne préjuge pas d'une atteinte hépatique ultérieure.
- Si les résultats d'une biopsie hépatique montrent des anomalies modérées (grade I, II, IIa de Roenigk), le méthotrexate peut être poursuivi et le patient surveillé selon les recommandations citées ci-dessus. Le méthotrexate doit être arrêté chez tout patient présentant des anomalies persistantes des tests hépatiques et refusant la biopsie hépatique, et chez tout patient dont la biopsie hépatique montre des anomalies modérées à sévères (grades IIIb, IV de Roenigk).
- Le méthotrexate doit être utilisé avec une très grande précaution en cas d'infection en cours chez les patients présentant des syndromes d'immunodéficience avérés ou révélés par des tests biologiques.
- La vaccination par des vaccins vivants est généralement déconseillée. Des cas de dissémination après utilisation de vaccins vivants atténués (rubéole, variole) ont été rapportés. Chez des enfants traités pour une leucémie lymphoblastique aiguë, la réponse vaccinale peut être variable.
- Après administration intraveineuse de méthotrexate haute dose, une neurotoxicité peut être observée, sous deux formes : une leuco-encéphalopathie chronique (parésie, démence) et un syndrome neurologique aigu transitoire (parésie, aphasie, trouble du comportement, convulsion). La toxicité neurologique peut se manifester de manière aiguë, précocement après le traitement ou a long terme sous la forme d'une détérioration neurologique et cognitive. Des troubles de la vision peuvent être associés. Dans certains cas, une radiothérapie crânienne était associée au méthotrexate. Les symptômes ne régressent pas obligatoirement après l'arrêt du traitement.
- L'administration intrathécale de méthotrexate peut être à l'origine d'une toxicité neurologique se présentant sous la forme de trois tableaux cliniques : une arachnoïdite chimique aiguë (céphalées, douleurs dorsales, raideur de la nuque, fièvre, vomissements), une myélopathie subaiguë (paraparésie/paraplégie), et une leuco-encéphalopathie chronique (confusion, irritabilité, somnolence, ataxie, démence, crises convulsives, coma). Les signes de neurotoxicité doivent être surveillés après administration intrathécale de méthotrexate. Cette toxicité du système nerveux central peut être progressive voire fatale. L'utilisation combinée de radiothérapie crânienne et de méthotrexate intrathécal augmente le risque de survenue de leuco-encéphalopathie.
- Des signes pulmonaires tels qu'une toux, pouvant être sèche, de la fièvre, une douleur thoracique, une dyspnée, une hypoxie, un infiltrat sur une radiographie du thorax, ou une pneumopathie non spécifique survenant pendant le traitement par méthotrexate, peuvent être le signe d'une lésion potentiellement dangereuse et faire l'objet d'une interruption du traitement et d'investigations appropriées. Une atteinte pulmonaire peut survenir à toutes les posologies. Une infection (incluant les pneumonies) doit être éliminée.
- Afin d'éviter la survenue d'une insuffisance rénale aiguë, une hydratation adéquate et une alcalinisation des urines sont recommandées. La clairance de la créatinine doit être évaluée avant et pendant le traitement. Des dosages plasmatiques de méthotrexate doivent être réalisés à intervalles réguliers.
- Des réactions cutanées sévères parfois fatales ont été rapportées dans les jours qui suivent l'administration orale, intramusculaire, intraveineuse ou intrathécale.
- Des radiodermites et des coups de soleil peuvent être réactivés par la prise de méthotrexate.
- Un suivi régulier des patients traités par méthotrexate doit être réalisé afin de détecter rapidement des effets indésirables. Avant le début du traitement, une numération formule sanguine avec numération plaquettaire, un dosage des enzymes hépatiques, une évaluation de la fonction rénale (estimation de la clairance de la créatinine) et une radiographie de thorax doivent être effectués.
- Chez les personnes âgées, du fait de l'altération des fonctions hépatiques et rénales et de la baisse des réserves en folates, des doses relativement faibles doivent être administrées et ces patients doivent être étroitement surveillés pour déceler des signes précoces de toxicité du produit.

 

Grossesse et allaitement

Grossesse :
Les études effectuées chez l'animal, sur plusieurs espèces, ont mis en évidence un effet tératogène et mutagène.
En clinique, quelques cas ponctuels de malformation ont été décrits.
Compte tenu de ces éléments, ce médicament est contre-indiqué en cas de grossesse.
Il convient d'éviter toute conception si l'un des deux partenaires est traité.
Une contraception fiable doit être instaurée ou maintenue, et elle devra être poursuivie 3 mois après l'arrêt du traitement chez les femmes et 5 mois chez les hommes.
Allaitement :
L'allaitement est contre-indiqué en raison du faible passage du méthotrexate dans le lait maternel.

 

Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

INTERACTIONS COMMUNES A TOUS LES CYTOTOXIQUES :
Anticoagulants oraux (acénocoumarol, fluindione, phénindione, tioclomarol, warfarine) :
En raison de l'augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recours à un anticoagulant est fréquent. La grande variabilité intra-individuelle de la coagulabilité au cours de ces affections, à laquelle s'ajoute l'éventualité d'une interaction entre les anticoagulants oraux et la chimiothérapie anticancéreuse, imposent, s'il est décidé de traiter le patient par anticoagulants oraux, d'augmenter la fréquence des contrôles de l'INR.
ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUEES :
Vaccin anti-amaril (vaccin contre la fièvre jaune) : risque de maladie vaccinale généralisée mortelle.
ASSOCIATIONS DECONSEILLEES :
- Phénytoïne (et par extrapolation fosphénytoïne) : Risque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption digestive de phénytoïne par le cytostatique, ou bien risque de majoration de la toxicité ou perte d'efficacité du cytotoxique par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne ou la fosphénytoïne.
- Vaccins vivants atténués (sauf anti-amaril) :
Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle.
Ce risque est majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacente.
Utiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite).
ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE :
Immunosuppresseurs : ciclosporine, tacrolimus, sirolimus. Immunodépression excessive avec risque de pseudo-lymphome.
INTERACTIONS SPECIFIQUES AU METHOTREXATE :
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires). Des dépressions médullaires sévères (parfois fatales), des aplasies médullaires et une toxicité gastro-intestinale ont été rapportées lors de l'administration concomitante de méthotrexate et d'AINS.
ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUEES :
- Probénécide : augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate : inhibition de la sécrétion tubulaire rénale du méthotrexate par le probénécide.
- Triméthoprime : augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate (diminution de son excrétion rénale ainsi qu'inhibition de la dihydrofolate réductase).
- Acide acétylsalicylique : pour des doses de méthotrexate supérieures à 15 mg par semaine, avec l'acide acétylsalicylique utilisé à doses antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.
- Phénylbutazone : quelle que soit la dose de méthotrexate et pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales.
ASSOCIATIONS DECONSEILLEES :
- Kétoprofène : avec le méthotrexate à des doses supérieures à 15 mg par semaine, respecter un intervalle d'au moins 12 heures entre l'arrêt ou le début d'un traitement par kétoprofène et la prise de méthotrexate.
- Autres AINS : avec le méthotrexate utilisé à des doses supérieures à 15 mg/semaine.
- Pénicillines : augmentation des effets et de la toxicité hématologique du méthotrexate par inhibition de la sécrétion tubulaire des pénicillines.
- Médicaments dotés d'un potentiel néphrotoxique : L'utilisation conjointe de médicaments ayant une toxicité rénale propre augmente le risque de néphrotoxicité. Si une telle association est nécessaire, il faut renforcer la surveillance biologique rénale.
Les médicaments concernés sont représentés notamment par les produits de contraste iodés, les aminosides, les organoplatines, le méthotrexate à fortes doses, certains antiviraux tels que la pentamidine, le foscarnet, les "ciclovirs", la ciclosporine ou le tacrolimus.
ASSOCIATIONS FAISANT L'OBJET DE PRECAUTIONS D'EMPLOI :
- Sulfamides antibactériens : augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate.
Dosage des taux concentrations de méthotrexate. Adaptation posologique si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.
- Acide acétylsalicylique :
. pour des doses de méthotrexate supérieures à 15 mg par semaine, avec l'acide acétylsalicylique utilisé avec des doses anti-agrégantes plaquettaires. Contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les premières semaines de l'association.
Surveillance accrue en cas d'altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.
. pour des doses de méthotrexate inférieures à 15 mg par semaine, avec l'acide acétylsalicylique utilisé avec des doses antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires. Contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les premières semaines de l'association. Surveillance accrue en cas d'altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.
- Autres AINS : méthotrexate utilisé à faibles doses (inférieures à 15 mg/semaine).
contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les premières semaines de l'association.
Surveillance accrue en cas d'altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.
- Ciclosporine : augmentation de la toxicité du méthotrexate et de la ciclosporine avec augmentation de la créatininémie : diminution réciproque des clairances de deux médicaments.
Dosage des concentrations plasmatiques de ciclosporine et de méthotrexate. Adaptation posologique si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.

 

Effets indésirables

- Les effets indésirables rapportés avec le méthotrexate sont listés ci-après par système organe.
- La fréquence est définie comme : très fréquent > = 10% ; fréquent > = 1% et < 10% ; peu fréquent > = 0,1% et < 1% ; rare > = 0,01% et < 0,01% et très rare < 0,01%.
- L'incidence et la sévérité des effets indésirables aigus sont généralement liés à la dose et à la fréquence d'administration.
- Parmi les effets indésirables les plus fréquemment rapportés figurent des stomatites ulcéreuses, des leucopénies, des nausées et des douleurs abdominales. Des malaises, une fatigue, une diminution de la résistance aux infections sont d'autres effets indésirables fréquemment signalés.
- Néoplasies :
. Peu fréquent : lymphome pouvant être réversible à l'arrêt du traitement.
. Très rare : syndrome de lyse tumorale.
- Système sanguin et lymphatique :
. Peu fréquent : anémie, inhibition de l'hématopoïèse, thrombocytopénie.
. Très rare : aplasie médullaire.
. Fréquence indéterminée : adénopathies et syndromes lymphoprolifératifs (parfois réversibles), pancytopénie, neutropénie.
- Troubles du système immunitaire :
Très rare : réactions anaphylactoïdes.
- Troubles psychiatriques :
Rare : troubles de l'humeur, troubles cognitifs transitoires.
- Troubles du système nerveux :
. Peu fréquent : convulsions, encéphalopathie/leuco-encéphalopathie, céphalées, hémiparésie.
. Rare : somnolence, parésie, troubles de la parole et du langage, incluant dysarthrie et aphasie.
- Troubles oculaires :
. Rare : vision floue, troubles de la vision, généralement associés à des signes de neurotoxicité.
. Très rare : conjonctivite, perte de la vue transitoire.
- Troubles cardiaques :
. Rare : hypotension.
. Très rare : épanchement péricardique, péricardite.
- Troubles vasculaires :
. Rare : événements thrombo-emboliques (incluant thrombophlébite, thrombose artérielle, thrombose cérébrale, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, thrombose de la veine rétinienne).
. Très rare : vascularite.
- Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux :
. Peu fréquent : pneumopathies interstitielles parfois fatales.
. Très rare : bronchopneumopathie chronique obstructive.
- Troubles gastro-intestinaux :
. Peu fréquent : anorexie, diarrhée, stomatite, vomissements.
. Rare : entérite, ulcération et saignements gastro-intestinaux, gingivite, méléna.
. Très rare : hématémèse.
- Troubles hépatobiliaires :
. Peu fréquent : augmentation des enzymes hépatiques.
. Rare : hépatite aiguë, fibrose chronique et cirrhose.
- Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés :
. Peu fréquent : alopécie, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell.
. Rare : acné, ecchymoses, érythème polymorphe, rash érythémateux, nodulose, photosensibilité, modification de la pigmentation, prurit, ulcération cutanée, urticaire, érythème acral.
. Très rare : furonculose, télangiectasie.
- Troubles musculosquelettiques, du tissu conjonctif et des os :
Rare : arthralgie/myalgie, ostéoporose, fracture de fatigue.
- Troubles rénaux et urinaires :
. Peu fréquent : néphropathie sévère, insuffisance rénale.
. Rare : dysurie.
. Très rare : urémie, cystite, hématurie.
- Troubles des organes de la reproduction et des seins :
. Rare : troubles menstruels.
. Très rare : diminution de l'ovogenèse/spermatogenèse, impuissance, stérilité, perte de la libido, oligospermie transitoire, pertes vaginales.

 

Surdosage

Depuis sa commercialisation, des surdosages au méthotrexate (volontaires ou non) ont été rapportés après administration parentérale ou intrathécale.
- Symptômes du surdosage :
Après surdosage par administration intrathécale, le patient peut rester asymptomatique ou non. En cas de symptômes, les plus fréquemment observés sont neurologiques avec des céphalées, nausées, et vomissements, crises épileptiques ou convulsions, et encéphalopathie toxique aiguë. Des décès ont été également rapportés.
- Traitement du surdosage :
La prise en charge d'un surdosage en méthotrexate consiste en l'administration de folinate de calcium, le plus tôt possible. En effet, l'efficacité du folinate de calcium est d'autant plus importante que cette molécule est administrée rapidement. La posologie sera adaptée en fonction des taux plasmatiques de méthotrexate et ceux-ci détermineront la durée optimale du traitement par folinate de calcium.
En fonction des taux plasmatiques de méthotrexate, une hyperhydratation alcaline peut être nécessaire afin de limiter la précipitation du méthotrexate et/ou de ses métabolites dans les tubules rénaux, en milieu acide. Un contrôle du pH urinaire devra alors être effectué afin de le maintenir > 7.
L'hémodialyse standard et la dialyse péritonéale n'ont pas montré d'efficacité dans l'élimination du méthotrexate. Cependant, l'hémodialyse à haut débit et l'hémoperfusion ont montré une efficacité sur la clairance du méthotrexate.
Un surdosage accidentel par voie intrathécale peut nécessiter des soins intensifs, comprenant l'administration de doses élevées de folinate de calcium par voie générale, une diurèse alcaline, de rapides drainages du liquide céphalorachidien et perfusion ventriculolimbique.

 

Propriétés pharmacologiques

ANTINEOPLASIQUE.
ANTIMETABOLITES - ANALOGUE DE L'ACIDE FOLIQUE.
(L : Antinéoplasique et immunomodulateur).
- Antinéoplasique cytostatique du groupe des antifolates. Il agit comme antimétabolite.
- Le principal mode d'action du méthotrexate est d'être un inhibiteur compétitif de l'enzyme dihydrofolate-réductase. Cette enzyme permet de réduire l'acide dihydrofolique en différents acides tétrahydrofoliques. Cette étape est nécessaire à la synthèse d'ADN.
- Le méthotrexate inhibant ainsi la synthèse d'ADN entraîne l'inhibition de la prolifération cellulaire. Ainsi s'expliquent, au moins partiellement, son effet antinéoplasique et une partie de ses effets secondaires.

- Quand il est administré en IV, IM, SC, le pic sérique est atteint en trente minutes.
- Quelle que soit la voie d'administration, le passage du méthotrexate dans le sang et les tissus est très rapide. La demi-vie plasmatique est de l'ordre de deux heures, avec une fixation protéique de l'ordre de 50%.
- Une certaine quantité pénètre dans les cellules : cette pénétration s'effectuerait selon un processus actif.
- Les analogues structuraux du méthotrexate, c'est-à-dire l'acide 5-méthyltétrahydrofolique, ou son précurseur l'acide 5-formyltétrahydrofolique - acide folinique, sont des inhibiteurs compétitifs de ce processus.
- Intracellulaire, le métabolisme a lieu principalement dans les cellules néoplasiques et dans les hépatocytes. Le méthotrexate est transformé en dérivés polyglutaminés.
- Lors de l'utilisation du méthotrexate à hautes doses, il a été mis en évidence un métabolite circulant du méthotrexate, le 7-hydroxyméthotrexate. Celui-ci se retrouve aussi après les injections intraveineuses de doses faibles de méthotrexate, de l'ordre de 20 à 50 mg/m². Il semble ne pas avoir d'activité cytotoxique ; cependant il joue un rôle dans l'accumulation intracellulaire de méthotrexate. L'autre métabolite est l'acide 2,4 diamino-10 méthylptéroïque ou DAMPA.
- Le méthotrexate, administré à hautes et moyennes doses, traverse la barrière hématoméningée.
- L'élimination est principalement rénale.
- Quand il est donné en une prise par jour, entre 55 et 88% sont éliminés dans les urines en 24 heures, 60 à 80% sous forme inchangée et 1 à 10% sous forme métabolisée en 7-hydroxyméthotrexate. Le reste est éliminé par la bile et les fèces.
- Quand il est administré plusieurs fois par jour, les concentrations sériques sont plus longtemps conservées et ainsi l'élimination rénale est moins importante sur 24 heures.
- Les hépatocytes semblent retenir une certaine quantité de méthotrexate, même après une seule administration.

 

Durée et précautions particulières de conservation

Durée de conservation :
3 ans.
La solution reconstituée se conserve 7 jours.
Précautions particulières de conservation :
A conserver à une température inférieure à 25°C et à l'abri de la lumière.

VOIE INTRA-ARTERIELLE :
Dose usuelle : 25 à 50 mg par 24 heures, en dilution dans 1000 à 1500 ml de solution glucosée isotonique.

La manipulation de ce cytotoxique par le personnel infirmier ou médical nécessite un ensemble de précautions permettant d'assurer la protection du manipulateur et de son environnement (voir posologie et mode d'administration).

Flacon (verre) de 200 ml ; boîte de 1.