Tobradex, collyre en suspension, flacon de 5 ml

Tobradex est un médicament sous forme de collyre en suspension à base de Dexaméthasone + tobramycine.
Autorisation de mise sur le marché le 25/09/1997 par NOVARTIS PHARMA SA au prix de 2,91€.

 

À propos

Principes actifs

• Dexaméthasone
• Tobramycine

Excipients

• Benzalkonium chlorure
• Sodium édétate (E385)
• Sodium chlorure
• Sodium sulfate (E514)
• Tyloxapol
• Hydroxyéthylcellulose
• Sulfurique acide
• Sodium hydroxyde (E524)
• Eau purifiée

Classification ATC

• organes sensoriels

  • médicaments ophtalmologiques

    • anti-inflammatoires et anti-infectieux en association

      • corticoïdes et anti-infectieux en association

        • dexaméthasone et anti-infectieux

Statut

Ce médicament est autorisé sur le marché depuis le 25/09/1997.

 

Indications : pourquoi le prendre?

Indications d’utilisation

• Suite de la chirurgie ophtalmologique
• Infection de l'oeil avec inflammation

Indications thérapeutiques

Traitement local anti-inflammatoire et antibactérien de l'oeil:

·         dans les suites de la chirurgie ophtalmologique,

·         des infections dues à des germes sensibles à la tobramycine avec composante inflammatoire.

Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antibactériens.

 

Contre indications : pourquoi ne pas le prendre ?

Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE en cas:

·         d'hypersensibilité à l'un des composants;

·         de kératite herpétique épithéliale dendritique, kératite mycosique, kératoconjonctivite virale épidémique au stade précoce;

Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS être utilisé:

·         pendant la grossesse ni en période d'allaitement.

·         en association avec les médicaments non antiarythmiques, donnant des torsades de pointe (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions),

·         en association avec d'autres aminosides (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions - ce niveau de contre-indication relative prend en compte la voie d'administration et les doses administrées),

·         en association avec les polymyxines par voie parentérale (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions),

·         en association avec la toxine botulique (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

 

Posologie et mode d'administration

Adultes

Instiller une goutte dans le cul-de-sac conjonctival toutes les 4 à 6 heures en fonction des symptômes. La fréquence des instillations pourra:

·         être augmentée si la symptomatologie le nécessite,

·         puis être diminuée progressivement en fonction de l'amélioration des signes cliniques.

La durée du traitement est à adapter en fonction de la symptomatologie.

 

Mises en garde et précautions d'emploi

Mises en garde spéciales

En cas d'hypersensibilité, le traitement doit être arrêté.

Des instillations répétées et/ou prolongées du collyre peuvent entraîner un passage systémique non négligeable du corticoïde.

Des instillations répétées et/ou prolongées du collyre peuvent entraîner une hypertonie oculaire chez certains patients.

Précautions d'emploi

L'usage du produit doit être évité chez le nourrisson. La tolérance et l'efficacité du produit n'ont pas été évaluées chez l'enfant de moins d'un an.

Le collyre ne doit pas être employé en injection péri ou intra-oculaire.

En l'absence d'amélioration rapide ou en cas de traitement prolongé, une surveillance médicale régulière comportant des contrôles bactériologiques avec étude de la sensibilité du germe permet de dépister une résistance au produit et d'adapter éventuellement le traitement.

Comme pour toutes les préparations ophtalmiques contenant un corticoïde, l'usage prolongé nécessite une surveillance ophtalmologique particulièrement attentive de la cornée, de la tension oculaire et du cristallin.

En cas de traitement concomitant par un collyre contenant un principe actif différent, instiller les collyres à 15 minutes d'intervalle.

En raison de la présence de chlorure de benzalkonium, ce médicament peut provoquer une irritation des yeux.

Éviter le contact avec les lentilles de contact souples. Retirer les lentilles de contact avant application et attendre au moins 15 minutes avant de les remettre.

Le chlorure de benzalkonium peut teinter les lentilles de contact souples.

L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif (dexaméthasone) pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors de contrôles antidopage.

 

Grossesse et allaitement

En cas d'administration oculaire le passage systémique est non négligeable.

La présence de tobramycine conditionne la conduite à tenir en cas de grossesse et en cas d'allaitement.

Grossesse

Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une atteinte de l'appareil cochléo-vestibulaire et de la fonction rénale sur plusieurs espèces.

En clinique, quelques cas d'atteinte cochléo-vestibulaire ont été décrits avec certains aminosides.

En conséquence, l'utilisation de ce médicament est déconseillée pendant la grossesse. Cet élément ne constitue pas l'argument systématique pour conseiller une interruption de grossesse mais conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale orientée (oreilles, reins).

Dans le cas où la prescription d'un aminoside par voie systémique apparaît indispensable, l'adaptation posologique se fera en fonction du poids et de la fonction rénale de la patiente.

Allaitement

Le passage des aminosides dans le lait maternel est mal connu mais probablement faible. L'absorption de ces substances par le tractus digestif du nouveau-né est considérée comme négligeable.

Leur présence dans l'intestin du nouveau-né peut provoquer une destruction de la flore digestive et entraîner la survenue de candidoses ou de diarrhées. De plus, l'oto-néphrotoxicité des aminosides constitue un risque potentiel supplémentaire.

En conséquence, en cas de prescription de ce médicament, l'allaitement est déconseillé.

 

Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

Bien que les quantités de dexaméthasone et de tobramycine passant dans la circulation systémique soient faibles après instillation oculaire, il convient de tenir compte des interactions observées avec la déxaméthasone et la tobramycine par voie générale.

1- Liées à la dexaméthasone

Associations déconseillées

+ Médicaments donnant des torsades de pointe

Astémizole, bépridil, érythromycine IV, halofantrine, pentamidine, sparfloxacine, sultopride, terfénadine, vincamine.

Torsades de pointe (l'hypokaliémie est un facteur favorisant de même que la bradycardie et un espace QT long préexistant).

Utiliser des substances ne présentant pas l'inconvénient d'entraîner des torsades de pointe en cas d'hypokaliémie.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+ Acide acétylsalicylique par voie générale et par extrapolation autres salicylés

Diminution de la salicylémie pendant le traitement par les corticoïdes et risque de surdosage salicylé après son arrêt, par augmentation de l'élimination des salicylés par les corticoïdes.

Adapter les doses de salicylés pendant l'association et après l'arrêt du traitement par les corticoïdes.

+ Antiarythmiques donnant des torsades de pointe

Amiodarone, disopyramide, quinidiniques, sotalol.
Torsades de pointes (l'hypokaliémie est un facteur favorisant de même que la bradycardie et un espace QT long préexistant).

Prévenir l'hypokaliémie, la corriger si besoin; surveiller l'espace QT. En cas de torsade, ne pas administrer d'antiarythmique (entraînement électrosystolique).

 

+ Anticoagulants oraux

Impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'anticoagulant oral et sur celui des facteurs de la coagulation.

Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.

Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance: contrôle biologique au 8ème jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.

+ Autres hypokaliémiants (diurétiques hypokaliémiants seuls ou associés, laxatifs stimulants, amphotéricine B IV)

Risque accru d'hypokaliémie par effet additif.

Surveiller la kaliémie, la corriger si besoin surtout en cas de thérapeutique digitalique.

+ Digitaliques

Hypokaliémie favorisant les effets toxiques des digitaliques.

Surveiller la kaliémie, la corriger si besoin et éventuellement ECG.

+ Héparines par voie parentérale

Aggravation par l'héparine du risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.

L'association doit être justifiée, renforcer la surveillance.

+ Inducteurs enzymatiques: carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne primidone, rifampicine.

Diminution des taux plasmatiques et de l'efficacité des corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique. Les conséquences sont particulièrement importantes chez les addisoniens et en cas de transplantation.

Surveillance clinique et biologique, adaptation de la posologie des corticoïdes pendant l'association et après arrêt de l'inducteur enzymatique.

+ Insuline, metformine, sulfamides hypoglycémiants

Elévation de la glycémie avec parfois cétose (diminution de la tolérance aux glucides par les corticoïdes). Prévenir le patient et renforcer l'autosurveillance sanguine et urinaire, surtout en début de traitement. Adapter éventuellement la posologie de l'antidiabétique pendant le traitement par les corticoïdes et après son arrêt.

+ Isoniazide (décrit pour la prednisolone)

Diminution des taux plasmatiques de l'isoniazide. Mécanisme invoqué: augmentation du métabolisme hépatique de l'isoniazide et diminution de celui des glucocorticoïdes. Surveillance clinique et biologique.

+ Topiques gastro-intestinaux: sels, oxydes et hydroxydes de magnésium, aluminium et calcium (décrit pour la prednisolone, la déxaméthasone).

Diminution de l'absorption digestive des glucocorticoïdes.

Prendre les topiques gastro-intestinaux à distance des glucocorticoïdes (plus de 2 heures si possible).

+ Aminogluthétimide

Diminution de l'efficacité de la dexaméthasone, par augmentation de son métabolisme hépatique.

Adapter la posologie de la dexaméthasone.

Associations à prendre en compte

+ Antihypertenseurs

Diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).

+ Interféron alpha

Risque d'inhibition de l'action de l'interféron.

+ Praziquantel

Diminution possible des concentrations plasmatiques de praziquantel.

+ Vaccins vivants atténués

Risque de maladie généralisée éventuellement mortelle. Ce risque est majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacente.

Utiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite).

2 - Liées à la tobramycine

Associations contre-indiquées

+ Aminosides

Risque accru de néphrotoxicité et d'ototoxicité en cas d'administration simultanée.

Associations déconseillées

+ Polymyxines (voie parentérale)

Addition des effets néphrotoxiques

Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte avec une justification bactériologique indiscutable.

+ Toxine botulique

Risque d'augmentation des effets de la toxine botulique avec les aminosides (par extrapolation à partir des effets observés au cours du botulisme).

Utiliser un autre antibiotique.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+ Céfalotine

L'augmentation de la néphrotoxicité des aminosides par la céfalotine est discutée.

Surveillance de la fonction rénale.

+ Curarisants

Potentialisation des curares lorsque l'antibiotique est administré par voie parentérale et/ou péritonéale avant, pendant ou après l'agent curarisant.

Surveiller le degré de curarisation en fin d'anesthésie.

+ Diurétiques de l'anse: bumétanide, furosémide

Augmentation des risques néphrotoxiques et ototoxiques des aminosides (insuffisance rénale fonctionnelle liée à la déshydratation entraînée par le diurétique).

Association possible, sous surveillance de l'état d'hydratation, des fonctions rénales et cochléo-vestibulaires et éventuellement des concentrations plasmatiques de l'aminoside.

Associations à prendre en compte

+ Aminosides

Risque accru de néphrotoxicité et d'ototoxicité en cas d'administration successive, risque d'ototoxicité cumulative (voie locale ou voie générale).

+ Amphotéricine B

Risque accru de néphrotoxicité.

+ Ciclosporine, tacrolimus

Augmentation de la créatininémie plus importante que sous immunodépresseur seul (synergie des effets néphrotoxiques des deux substances)

+ Organoplatines: carboplatine (à doses élevées), cisplatine, oxaliplatine (par extrapolation)

Addition des effets néphrotoxiques et ototoxiques, notamment en cas d'insuffisance rénale préalable.

Problèmes particuliers du déséquilibre de l'INR

De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées: il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.

 

Effets indésirables

Possibilité d'irritation locale transitoire: prurit et gonflement des paupières et érythème conjonctival.

Risque de réaction d'hypersensibilité cutanéo-conjonctivale.

En raison de la présence de chlorure de benzalkonium, risque d'eczéma de contact, d'irritation.

En usage prolongé: hypertension oculaire cortico-induite, opacification du cristallin, kératite superficielle due à la présence de corticoïde.

En cas d'ulcération cornéenne ou sclérale, les corticoïdes peuvent retarder la cicatrisation et favoriser la surinfection.

 

Surdosage

Aucun cas de surdosage n'a été rapporté. Cependant des instillations répétées de façon prolongée du collyre peuvent entraîner un passage systémique non négligeable des principes actifs, une hypertension oculaire cortico-induite, une opacification du cristallin, une kératite superficielle, et  un retard de cicatrisation.

Comme pour toutes les préparations ophtalmiques contenant un corticoïde, l'usage prolongé nécessite une surveillance ophtalmologique particulièrement attentive de la cornée, de la tension oculaire et du cristallin: on a rapporté des cas d'amincissement de la cornée et des cas de cataracte après un traitement prolongé par certains corticoïdes locaux.

Un surdosage oculaire de TOBRADEX, collyre en suspension, peut être rincé avec de l'eau tiède.

 

Effet sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Possibilité de troubles de la vision liés à l'instillation du collyre. Dans ce cas, il convient, pendant toute la durée des troubles, d'éviter de conduire des véhicules ou d'utiliser des machines.

 

Propriétés pharmacologiques

Classe pharmacothérapeutique : ASSOCIATION CORTICOIDE / ANTI-INFECTIEUX par voie locale.

(S: organes sensoriels)

La dexaméthasone base est un ANTI-INFLAMMATOIRE stéroïdien puissant.

La tobramycine est un ANTIBIOTIQUE de la famille des aminosides.

SPECTRE D'ACTIVITE ANTI-BACTERIENNE

Les concentrations critiques séparent les souches sensibles des souches de sensibilité intermédiaire et ces dernières, des résistantes :

S £ 4 mg/l         et         R > 8 mg/l

La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d'informations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d'infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu'une orientation sur les probabilités de la sensibilité d'une souche bactérienne à cet antibiotique.

Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance en Europe est connue pour une espèce bactérienne, elle est indiquée dans le tableau ci-dessous :

Catégories		Fréquence de résistance acquise en Europe (> 10%) (valeurs extrêmes)
ESPÈCES SENSIBLES
Aérobies à Gram positif
Corynebacterium
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus méticilline-sensible Staphylocoque coagulase-négative méticilline-sensible		0 - 12 %   0 - 20 %
Aérobies à Gram négatif
Acinetobacter Acinetobacter baumanii		0 - 40 %
Branhamella catarrhalis
Campylobacter
Citrobacter freundii		0 - 16 %
Citrobacter koseri
Enterobacter aerogenes		0 - 65 %
Enterobacter cloacae		0 - 14 %
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella		0 - 11 %
Morganella morganii
Proteus mirabilis		0 - 12 %
Proteus vulgaris
Pseudomonas aeruginosa		0 - 36 %
Salmonella
Serratia		0 - 66 %
Shigella
Yersinia
	ESPECES MODEREMENT SENSIBLES
	(in vitro de sensibilité intermédiaire)
	Aérobies à Gram négatif
	Pasteurella
	ESPÈCES RÉSISTANTES
	Aérobies à Gram positif
	Entérocoques
	Nocardia asteroïdes
	Staphylococcus méti-R *
	Streptococcus
	Aérobies à Gram négatif
	Alcaligenes denitrificans
	Burkholderia cepacia
	Flavobacterium sp.
	Providencia stuartii
	Stenotrophomonas maltophilia
	Anaérobies
	Bactéries anaérobies strictes
	Autres
	Chlamydia
	Mycoplasmes
	Rickettsies

*    La fréquence de résistance à la méticilline peut atteindre 50 % de l'ensemble des staphylocoques dans certains pays européens et se rencontre surtout en milieu hospitalier.

Remarque: ce spectre correspond à celui des formes systémiques de la tobramycine. Avec les présentations pharmaceutiques locales, les concentrations obtenues in situ sont très supérieures aux concentrations plasmatiques. Quelques incertitudes demeurent sur la cinétique des concentrations in situ, sur les conditions physico-chimiques locales qui peuvent modifier l'activité de l'antibiotique et sur la stabilité du produit in situ.

En usage topique, la tobramycine ne passe qu'extrêmement faiblement dans l'humeur aqueuse.

 

Durée et précautions particulières de conservation

Durée de conservation :

2 ans.

Précautions particulières de conservation :

Tout flacon entamé doit être utilisé dans les 4 semaines suivant son ouverture.

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.

Ne pas congeler.

a. Bien agiter avant l'emploi.

b Se laver soigneusement les mains.

c. Eviter de toucher l'oeil ou les paupières avec l'embout compte-gouttes.

d. Instiller TOBRADEX, suspension ophtalmique dans le cul-de-sac conjonctival inférieur de l'oeil en regardant vers le haut et en tirant légèrement la paupière inférieure vers le bas.

e. Relâcher la paupière inférieure et cligner des yeux à plusieurs reprises pour être sûr que le liquide recouvre la totalité de l'oeil.

f. L'oeil fermé, essuyer proprement l'excédent.

g. Fermer le flacon après utilisation.

5 ml en flacon (PE) avec embout compte-gouttes (PE) et capuchon (Polypropylène).