Лобарное внутримозговое кровоизлияние

Лобарное внутримозговое кровоизлияние и его причины

По мере совершенствования методов контроля гипертонической болезни (артериальной гипертензии) среди населения увеличивается относительная доля кровоизлияний вне подкорковых узлов и зрительного бугра. На томографии (МРТ или КТ) головного мозга эти «лобарные кровоизлияния» имеют вид овальных или округлых сгустков крови в субкортикальном белом мозговом веществе. Роль хронической артериальной гипертензии в их происхождении вызывает противоречивые суждения. Во многих случаях в анамнезе у больных нет указаний на повышенное артериальное давление. Почти у 50% больных удается выявить другие причины, вызвавшие подобной формы и локализации кровоизлияние:

• наиболее распространены артериовенозные мальформации (АВМ)
• геморрагический диатез, часто возникающий при применении варфарина
• кровоизлияние в опухоль, часто в меланому
• аневризмы виллизиева круга, направленные вверх, так что кровоизлияние происходит в вещество мозга

Но довольно часто причина лобарного внутримозгового кровоизлияния остается неустановленной даже после тщательного обследования пациента, включающего селективную ангиографию с контрастированием (артериографию).

В таких случаях наиболее распространена амилоидная ангиопатия, диагноз которой может быть поставлен при посмертном исследовании, обнаруживающем положительное окрашивание тканей сосудов мозга красителем (конго красный). Амилоид — это гликопротеин, который по своим свойствам близок к крахмалу. Амилоид откладывается в стенках артерий головного мозга. При амилоидной ангиопатии сосудов головного мозга амилоид не накапливается в каких-либо других органах. Избыточное накопление амилоида в тканях внутренних органов возникает при амилоидозе.

Амилоидная ангиопатия зачастую является причиной лобарных кровоизлияний у пожилых людей. Часто у больных отмечаются множественные внутримозговые кровоизлияния, но интервал между отдельными эпизодами при этом обычно достигает месяцев.

Большинство лобарных кровоизлияний по своим размерам относительно малы. Вызванные ими неврологические нарушения ограничены в своих проявлениях. Часто они напоминают эмболию сосуда, снабжающего одну долю мозга. Более массивные кровоизлияния, приводящие к возникновению нарушению сознания у пациента (ступор, кома), служат причиной более выраженного неврологического дефицита и поражают одну или больше долей головного мозга.

Большинство больных при лобарных геморрагиях испытывают местную головную боль при кровоизлияниях, расположенных в области:

• затылка — головная боль вокруг или под глазом на стороне поражения
• виска — головная боль вокруг или вперед уха на той же стороне
• лба — головная боль в области лба или диффузно во фронтальном квадранте
• темени — головная боль в области виска

В начале лобарного кровоизлияния у пациента иногда наблюдают ригидность заднешейных мышц или эпилептические припадки. Более чем у 50% больных отмечают рвоту или сонливость. Неврологический синдром проявляется внезапно, в течение одной или нескольких минут, но не мгновенно, как это случается при закупорках просвета сосудов головного мозга (эмболиях).

Клинически неврологические синдромы соответствуют локализации гематомы:

• при кровоизлиянии в затылочную долю головного мозга основным проявлением неврологического дефицита является утрата половины поля зрения (гемианопсия)
• в левую височную долю головного мозга — расстройство речи (афазия) и сознания (делирий)
• в теменную долю головного мозга — выпадение чувствительности половины тела (по гемитипу), сходное с таковым при таламическом поражении
• в лобную долю головного мозга — слабость мышц руки (парез)

С областью распространения кровоизлияния связано появление дополнительных, но менее выраженных неврологических симптомов.