Эпидуроскопия

 

Показания к эпидуроскопии

Диагностика болевого синдрома в области спинного мозга является главным показанием для эпидуроскопии. Дифференцировка патологоанатомических соотношений, например эпидурального фиброза после инвазивных процедур и радикулопатии, а также проведение так называемой «Memory Pain»-процедуры расширяют спектр диагностических показаний.

К терапевтическим показаниям для эпидуроскопии относятся такие процедуры как целенаправленная местная фармакотерапия, биопсия, удаления рубцов, размещение катетеров и имплантация стимулирующих электродов под прямым наблюдением в случае затрудненного прохода в эпидуральное пространство или, если при радиологическом методе размещение не возможно, или же имеется риск для пациента. Эпидуроскопия как вспомогательный метод при малоинвазивных оперативных вмешательствах является ещё одним примером терапевтических показаний.

 

Необходимые условия для эпидуроскопии

Основным условием для достижения эффективности эпидуроскопии и безопасности пациента являются опыт проведения обследований, а также основательные теоретические знания и определённая сноровка и мастерство врача-специалиста по болевой инвазивной терапии. Помимо точной диагностики боли и профессионального технического менеджмента успех инвазивной терапии болей с эпидуроскопической поддержкой зависит от компетентного выбора пациента. Условием для проведения инвазивного эпидуроскопического обследования является тщательное клиническое и функциональное обследование, а также дающая изображения диагностика.

Независимо от структуры клиники эпидуроскопию следует проводить по возможности только у пациентов, готовых к сотрудничеству, а также под постоянным контролем и наблюдением жизненно важных функций в соответствующем операционном зале.

 

Техника доступа в эпидуральное пространство при эпидуроскопии

В соответствии с сакральным доступом в эпидуральное пространство пациент укладывается на операционном столе в положение лёжа на животе. После тщательной дезинфекции обширного участка кожи и стерильного укрытия над крестцовым отверстием (Hiatus) проводится местная анестезия. После начала действия местной анестезии при помощи пункционной канюли из набора для крестцового отверстия осуществляется пункция под углом 45° и на расстоянии 4 см от межъягодичной борозды (Rima ani).

После того, как направляющая канюля перфорирует Ligamentum sacrococcygeum, осуществляется корректировка канюли в осевое положение спинномозгового канала. После негативного аспирационного теста на двух уровнях возможен ввод направляющего стержня на небольшую глубину в крестцовое отверстие (Hiatus sacralis). Для идентификации направляющего стержня в крестцовом отверстии (Hiatus sacralis) помогает контрольная латеральная рентгеноскопия.

После небольшого прокола-надреза можно вводить дилататор размером 9,5 Шр. с тубусом с боковой насадкой для трубки через стрежень чрескожно в спинномозговой канал. Пластмассовый шлюз из набора для ввода, помещённый в крестцовом отверстии, обеспечивает надёжный относительно атравматический сакральный ввод, а также продвижение эпидуроскопа и весьма важное предохранение от сдвига.

 

Проведение процедуры эпидуроскопии

Для проведения эпидуроскопии необходимо непрерывное и регулируемое эпидуральное промывание физиологическим солевым раствором через рабочий канал эпидуроскопа. Эпидуроскопия в зависимости от анатомической структуры спинномозгового канала и профессиональной методике обследования может проводиться через крестцовое отверстие (Hiatus sacralis) в направлении от сакрального до цервикального. Для таких вмешательств с эпидуроскопической поддержкой, как, например, проведение биопсии, рассечение спаек, резекция рубцовой ткани, остановка крови и удаление чужеродных тел через рабочий канал эпидуроскопа в распоряжении хирурга имеются гибкие хирургические инструменты, лазерный световод и катетер.

Имеется возможность эндоскопической резекции рубцовой ткани в зависимости от результата патологоанатомического анализа в определённых рамках. По причине анатомических данных спинномозгового канала кончик эпидуроскопа поддаётся навигации только в узких, предоставленных анатомическими особенностями, границах.

При помощи осторожных внешних вращений эпидуроскопа или изменений направления кончика эпидуроскопа, которым можно управлять в направлениях наверх на 120° и вниз на 170°, можно улучшить эпидуральное положение кончика эпидуроскопа. Чтобы достичь обследуемый участок, несмотря на спаечные зоны, с помощью захватывающих щипцов, или используя лазер, спайки и фиброзные участки ткани могут быть мобилизованы или удалены.

Положение высоты эпидуроскопа в спинномозговом канале можно легко определить при помощи преобразователя рентгеновского изображения. На сегодняшний день существует эпидуроскопы с маркировкой на расстоянии в 5 см, позволяющие врачу легко определить положение высоты. Для достижения цели в эпидуральном пространстве эпидуроскоп ни в коем случае не должен продвигаться слепо или с использованием силы. Постоянный и оптимальный эндоскопический обзор обеспечивает защиту от случайных осложнений.

По окончании эпидуроскопического вмешательства проводится проверка на сухость крови. В заключении, эпидуроскоп под постоянным оптическим контролем аккуратно удаляется из эпидурального пространства.

Для обеспечения надёжности проведение эпидуроскопии необходимо зафиксировать в протоколе. Рекомендуется сохранить результаты эндоскопического обследования на видео и/или видеопринтеры или на дискете, CD или DVD. Эпидуроскопия вносит важный вклад для обеспечения надёжности пациентов и контроля качества. Без существенно дополнительной нагрузки для пациента эпидуроскопия расширяет диагностические и терапевтические возможности и открывает, особенно в лечении хронических болевых синдромов в области спинного мозга, новые пути для их терапии, также задолго до их хронической формы.

 

Используемый инструментарий при эпидуроскопии

• Гибкий эпидуроскоп — разработанный для сакрального доступа в эпидуральное пространство (Spatium epidurale) эпидуроскоп с наружным диаметром 2,8 мм производит впечатление, прежде всего, своим большим углом зрения и гибкостью управляемого дистального конца (120 ° вверх, 170° вниз), а также диаметром рабочего канала 1,2 мм.
• Биопсийные щипцы — для получения проб ткани из эпидурального пространства возможно введение соответствующего микрохирургического инструментария через рабочий канал эпидуроскопа.
• Дополнительное оснащение — для оптимального представления эндоскопических изображений к эпидуроскопу подсоединяются цифровая эндоскопическая видеокамера IMAGE 1™, а также цветной монитор. Видеокамера IMAGE 1™ гарантирует разрешение и светочувствительность, необходимые для получения наивысшего качества цифрового изображения.
• Для цифрового сохранении и архивации фиксированных изображений, видеоряда, аудиоданных и внешних данных на CD-ROM, DVD или в базе данных возможно подключение эндоскопического оборудования к системе KARL STORZ AIDA DVD™ или AIDA DVD. Данные системы являются компактной, цифровой альтернативой видеопринтерам и видеомагнитофонам.

 

Показания к чрескожной эпидуроскопии

• Изображение патологоанатомических условий
• Целенаправленное применение лекарственных средств
• Размещение систем катетеризации
• Имплантация SCS-электродов (нейромодуляция)
• Поддержка при минимально инвазивных операциях

Преимущества введения катетеров и имплантации SCS-электродов с поддержкой EDS:

• Безопасный эпидуральный доступ
• Эпидуральная диагностика
• Точное размещение катетеров или электродов
• Обход патологоанатомических препятствий
• Ускорение процесса имплантации
• Снижение нагрузки от рентгеновских лучей
• Улучшение возможности документирования

 

Противопоказания к эпидуроскопии

Противопоказания для чрескожной эпидуроскопии соответствуют противопоказаниям для местной анестезии в области спинного мозга. Важнейшими дополнительными противопоказаниями являются:

• Геморрагический диатез
• Лечение антикоагулянтами (исключение: слабая гепаринизация при контроле свёртывания крови, назначение ацетилсалициловой кислоты, эпидуроскопия через 4 дня)
• Инфекция в области места пункции
• Неврологические заболевания
• Пациенты с высоким сердечнососудистым риском
• Отказ пациента от эпидуроскопии