Эндоскопическая трансназальная нейрохирургия

Эндоскопическая хирургия гипофиза, области турецкого седла, ската черепа и переднего основания черепа

Ограниченные возможности микрохирургии в отношении освещения, глубины резкости и обзора проявляются особенно отчетливо в процессе трансназального/транссфеноидального доступа к гипофизу, области турецкого седла и скату: речь идет об узком, связанном с анатомическими границами носовой полости, доступе к процессам на глубине (как правило, более 10 см), которые, к тому же, часто не освещаются и не достигаются по прямой оптической линии, а распространяются под углом от 30 до 45 градусов (!) к трансназальному доступу, как, например, опухоли гипофиза. Процессы могут развиваться при этом как параселлярно, так и ретроселлярно или, в случае опухолей ската, растягиваться латерально. Ограниченная часть света, достигшая глубины в прямом направлении, и незначительная глубина резкости микроскопа при требуемом большом увеличении делают необходимым микроскопический инвазивный "биназальный" транссептальный доступ через расщепление носовой перегородки, который у 30% пациентов ведет частично к продолжительным послеоперационным жалобам (жалобы, связанные с необходимой тампонадой носа, нарушениями дыхания через нос, носовым кровотечением, гиперемией, аносмией). Перфорация носовой перегородки, встречающаяся в свыше 10% всех случаев, затрудняет последующий контроль, в связи с чем ЛОР-специалисты избегают транссептальный доступ в пользу эндоскопического метода.

Сублабиальный метод с применением анестезии верхней губы с точки зрения микрохирургии является устаревшим.

В данном случае эндоскопия обладает решающим преимуществом в плане наименьшей ("адекватной") инвазивности при максимальной хирургической эффективности: эндоскопически возможен мононазальный доступ, т.е. атравматическое оперирование через существующую, незначительно растянутую нормальную носовую полость, без необходимости рассечения носовой перегородки и травмирования слизистой ткани или осуществления резекции. Через пазуху клиновидной кости, к которой имеется лёгкий и быстрый доступ, опухоли гипофиза и область, прилегающая к турецкому седлу, а также передняя часть ската (или трансэтмоидальная область) и средняя линия переднего основания черепа за исключением области лобной пазухи (sinus frontalis) дают идеальное эндоскопическое изображение. С помощью инструментов, весьма схожими с микрохирургическими, и благодаря лучшему обзору возможно еще более радикальное лечение патологий при одновременно более щадящих условиях для анатомических структур: при помощи оптики с углом 30* и 45° градусов, способных к вращению на 180°, возможен обзор под углом 180° "за угол", при этом супраселлярное распространение опухолей гипофиза, а также латеральные опухолевые остатки, даже сзади сонной артерии (a. carotis) радикально удаляются под наблюдением и при щадящих условиях для диафрагмы турецкого седла (diaphragma sellae). Далее, эндоскопия позволят осуществить реконструкцию открытых полостей (основание турецкого седла, пазухи клиновидной кости, фронтобазальные дефекты) и восстановление интраназального пространства; тампонады, вызывающие дискомфорт пациентов, становятся излишними, время госпитализации пациента сокращается.

Сложность эндоскопического метода нейрохирургической операции заключается, в особенности на начальном этапе, в том, что приходится оперировать "обходя эндоскоп": для достижения точности эндоскоп должен быть неподвижно закреплен при помощи держателя на идеальном рабочем расстоянии перед очагом поражения, чтобы не было необходимости постоянно держать его в одной руке и при помощи инструментов вводить и удалять (опасность повреждения слизистой ткани, заведомая неточность при статическом положении руки). Поэтому мы используем оптику с окуляром, направленным в итак уже из-за кабеля световода затрудненный для манипуляций сектор и работаем со штыкообразными инструментами, которые могут удерживаться на расстоянии от эндоскопа. Данные инструменты поэтому должны иметь загнутые в оба направления (0° и 180°, при необходимости 90°) инструментальные головки (диссекторы, долото, кюретки), поскольку только с одной стороны закрепленного эндоскопа можно работать, (т.е. с правой стороны ведущей руки нейрохирурга).

В отличие от других сравнительных методов трансназальных эндоскопических операций по JHO и CAPPABIANCA мы предпочитаем поэтому для назального доступа использование зеркала, которое специально отвечает эндоскопическим и мононазальным требованиям: незначительные округлости, при необходимости с использованием тупого троакара, делают возможным назальное введение инструмента вплоть до клиновидной кости (контрольное просвечивание или нейронавигация!) без травмирования слизистой или резекции носовой раковины. После визуализации основания клиновидной кости разбивается только задняя костная часть носовой перегородки (примыкающая к основанию клиновидной кости) к противоположной стороне через отверстие зеркала. При помощи позиционирования зеркала (боковой рентгенологический контроль позиции) возможна быстрая смена инструментов и оптик без соприкосновения со слизистой тканью и соответственно без риска возникновения кровотечения; слизистая ткань у основания пазухи клиновидной кости только оттягивается, а не удаляется, и в заключении занимает прежнее положение. Затем, таким же образом носовая перегородка помещается на прежнее место (начиная с противоположной стороны носовой полости, при помощи мизинца или диссектора).

Операция в области ската осуществляется подобным образом, однако через вскрытие под турецким седлом, для чего помимо дрели может использоваться разработанная нами ультразвуковая система, благодаря которой возможно удаление опухолей гипофиза, патологических процессов в области ската и опухолей переднего основания черепа щадящим образом. В то время, как ликворея из области турецкого седла в большинстве случаев может быть закрыта периумбиликальным жиром, резекции в переднем основании черепа также, как и лечение фронтобазалярных переломов, требуют более трудоемкой реконструкции с участием фасций, мышц и искусственной мозговой оболочки.