Enalapril/hydrochlorothiazide ratiopharm 20 mg/12,5 mg, comprimé sécable, boîte de 28

Enalapril/hydrochlor ratio est un médicament générique sous forme de comprimé sécable (28) à base de Enalapril + hydrochlorothiazide (20 mg/12,5 mg).
Autorisation de mise sur le marché le 17/12/2004 par TEVA SANTE au prix de 3,76€ et retiré du marché le 14/08/2014.

 

À propos

Principes actifs

• Enalapril
• Hydrochlorothiazide

Excipients

• Lactose
• Amidon de maïs
• Sodium bicarbonate (E550i)
• Amidon
• Talc (E553b)
• Magnésium stéarate (E572)

Classification ATC

• système cardiovasculaire

  • médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine

    • inhibiteurs de l'enzyme de conversion (iec) en association

      • inhibiteurs de l'enzyme de conversion (iec) et diurétiques

        • enalapril et diurétiques

Statut

Ce médicament a été autorisé sur le marché entre le 17/12/2004 et le 14/08/2014.

 

Indications : pourquoi le prendre?

Indications d’utilisation

• Hypertension artérielle

Indications thérapeutiques

Traitement de l'hypertension artérielle en cas d'échec thérapeutique d'une monothérapie par un inhibiteur de l'enzyme de conversion.

La combinaison des deux principes actifs à doses fixes n'est pas adaptée en tant que traitement initial.

 

Contre indications : pourquoi ne pas le prendre ?

Liées à l'énalapril

Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE en cas de :

·         hypersensibilité à l'énalapril, à d'autres inhibiteurs de l'enzyme de conversion, ou à l'un des excipients.

·         antécédent d'angio-oedème (oedème de Quincke) lié à la prise d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion et/ou chez des patients ayant un angio-oedème héréditaire ou idiopathique,

·         au cours des 2^ème et 3^ème trimestres de la grossesse (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Grossesse et allaitement).

Liées à l'hydrochlorothiazide

Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE en cas de :

·         hypersensibilité aux sulfamides,

·         insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min.),

·         insuffisance hépatique sévère/encéphalopathie hépatique.

 

Posologie et mode d'administration

Chaque comprimé contient 20 mg de maléate d'énalapril et 12,5 mg d'hydrochlorothiazide.

ENALAPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE RATIOPHARM peut être administré en une seule prise ou en deux prises par jour, avec ou sans aliments, chez des patients dont la pression artérielle n'est pas convenablement contrôlée par énalapril seul ou hydrochlorothiazide seul.

Dans le cas d'une réponse thérapeutique non satisfaisante, l'ajout d'autres agents antihypertenseurs peut s'avérer nécessaire (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

La posologie sera ajustée en fonction du profil du patient (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi) et de la réponse tensionnelle.

Fonction rénale normale :

La posologie habituelle est de 1 comprimé en une prise quotidienne.

Insuffisance rénale :

·         Lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 80 ml/min, la posologie habituelle est d'un ½ comprimé en une prise quotidienne.

·         Chez ces malades, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine, par exemple tous les deux mois en période de stabilité thérapeutique (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

·         Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min: voir rubrique Contre-indications.

Population à risque:

Chez les patients présentant une déplétion hydro-sodée, les sujets âgés et les patients diabétiques, la posologie habituelle est de ½ comprimé en une prise quotidienne (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Sujet âgé :

La posologie doit être ajustée en fonction de la fonction rénale du sujet.

Il est recommandé d'initier le traitement à la posologie d'un ½ comprimé, dans le cas où il existerait une baisse physiologique de la fonction rénale (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Enfants et adolescents :

A ce jour, la tolérance et l'efficacité de ENALAPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE RATIOPHARM n'ont pas été démontrées.

Comprimé sécable.

Comprimé rond, blanc, plat avec une barre de sécabilité sur une face à bords biseautés.

Le comprimé peut être divisé en deux demi-doses égales.

 

Mises en garde et précautions d'emploi

Mises en garde spéciales

LIEES AUX EXCIPIENTS

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).

LIE A L'ENALAPRIL

Hypotension symptomatique et déséquilibre hydro-électrolytique

Une hypotension symptomatique est rarement observée chez des patients présentant une hypertension artérielle non compliquée.

Chez des patients présentant une hypertension artérielle et traités par énalapril, une hypotension symptomatique peut survenir si le patient présente des signes cliniques de déséquilibre hydro-électrolytique, liée à un traitement diurétique, un régime sans sel strict, une dialyse, à l'occasion d'un épisode intercurrent de diarrhée ou de vomissements (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Chez des patients présentant une insuffisance cardiaque, s'accompagnant ou non d'une insuffisance rénale, les symptômes d'une hypotension ont été observés.

Les signes d'une hypotension symptomatique ont été observés plus particulièrement chez des patients ayant une insuffisance cardiaque sévère, traités par des doses élevées de diurétiques de l'anse, ou présentant une hyponatrémie ou une insuffisance rénale fonctionnelle.

Chez ces patients, l'instauration du traitement se fera sous surveillance médicale et les patients seront étroitement surveillés lorsque les doses d'énalapril et/ou du diurétique sont ajustées.

Des considérations similaires peuvent s'appliquer aux patients ayant une cardiopathie ischémique ou une insuffisance circulatoire cérébrale, car chez ces patients, toute chute excessive de la pression artérielle peut conduire à un infarctus du myocarde ou à un accident cérébral vasculaire.

En cas d'hypotension, le patient devra être placé en position de décubitus dorsal et, si nécessaire, recevra une perfusion intraveineuse de sérum salé isotonique.

Une hypotension transitoire n'est pas une contre-indication à la poursuite du traitement. Le traitement pourra être repris sans difficulté une fois la pression artérielle et la volémie remontées.

Chez des patients insuffisants cardiaques mais ayant une tension artérielle normale ou une très légère hypotension, une diminution additionnelle de la pression artérielle peut se produire après administration d'énalapril. Cet effet est connu et une hypotension transitoire n'est pas une contre-indication à la poursuite du traitement. Si l'hypotension devient persistante, une diminution de la dose et/ou un arrêt du traitement par diurétique ou par énalapril peut s'avérer nécessaire.

Sténose aortique ou de la valve mitrale/Cardiomyopathie hypertrophique

Comme avec tous les vasodilatateurs, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion doivent être administrés avec prudence chez les patients ayant une obstruction à l'éjection du ventricule gauche et évités en cas de choc cardiogénique et d'obstruction significative de nature hémodynamique.

Insuffisance rénale

En cas d'insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/min.), la posologie initiale en énalapril devra être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine du patient (voir rubrique Posologie et mode d'administration) puis, en fonction de la réponse du patient au traitement administré. Chez ces patients, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine.

Des cas d'insuffisance rénale ont été mis en évidence lors de la prise d'énalapril, et plus particulièrement observés chez des patients ayant une insuffisance cardiaque sévère ou une pathologie rénale sous jacente, y compris une sténose de l'artère rénale. Si elle est détectée rapidement et traitée de façon appropriée, l'insuffisance rénale liée au traitement par énalapril est généralement réversible à l'arrêt du traitement.

Des patients hypertendus, sans pathologie rénale apparente préexistante, ont présenté une urémie et une créatininémie augmentées, après avoir été traités par énalapril en association avec un diurétique.

Une diminution de la posologie d'énalapril et/ou une interruption du traitement sous diurétique peuvent être nécessaires.

Ces cas doivent évoquer une possible sténose sous-jacente de l'artère rénale (voir la rubrique Mises en garde et précautions d'emploi, Hypertension rénovasculaire).

Hypertension rénovasculaire

Une majoration du risque d'hypotension et d'insuffisance rénale peut survenir chez les patients traités par un inhibiteur de l'enzyme de conversion et présentant une sténose bilatérale de l'artère rénale ou une sténose de l'artère rénale liée au dysfonctionnement d'un rein.

On peut observer alors chez ces patients, une diminution de la fonction rénale avec une modification modérée de la créatinine plasmatique.

Chez ces patients, l'instauration du traitement se fera sous étroite surveillance médicale, à doses faibles, avec un suivi des dosages plasmatiques et une surveillance de la fonction rénale.

Transplantation rénale

En l'absence de données concernant l'administration d'énalapril chez les patients ayant récemment bénéficié d'une greffe rénale, le traitement par énalapril n'est pas recommandé dans cette population.

Insuffisance hépatique

Très rarement, l'administration d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion a été associée à un syndrome se manifestant par un ictère cholestatique ou hépatique évoluant vers une nécrose hépatique fulminante suivi dans certains cas du décès du patient. Le mécanisme de ce syndrome reste à ce jour inconnu. Chez les patients ayant reçu un inhibiteur de l'enzyme de conversion et ayant développé un ictère ou une augmentation significative des enzymes hépatiques, l'arrêt du traitement s'impose et un suivi médical doit être instauré.

Risque de neutropénie/agranulocytose

Des cas de neutropénie/agranulocytose, de thrombocytopénie et d'anémie ont été rapportés chez des patients sous traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion.

Chez des patients présentant une fonction rénale normale et n'ayant aucun autre facteur de complication associé, les cas de neutropénie sont rares.

Enalapril devra être utilisé avec une extrême précaution en cas de maladies de système (collagénose), en cas d'association médicamenteuse avec des traitements immunosuppresseurs, des traitements par allopurinol ou procainamide, ou en cas d'association de ces différents facteurs de complication, et plus particulièrement en cas d'altération préexistante de la fonction rénale.

Certains de ces patients ont pu développer des infections graves qui dans certains cas n'ont pas répondu à un traitement antibiotique intensif. En cas de traitement par énalapril chez ces patients, des contrôles périodiques de la formule leucocytaire sont recommandés et les patients doivent être sensibilisés à signaler tout signe d'infection pouvant se produire.

Hypersensibilité/Angio-oedème

L'angio-oedème de la face, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et/ou du larynx a été rapporté chez les patients traité par un inhibiteur de l'enzyme de conversion, énalapril inclus.

Ceci peut se produire à n'importe quel moment du traitement.

Dans de tels cas, l'énalapril doit être arrêté immédiatement et le patient doit être surveillé jusqu'à disparition complète des symptômes et de l'oedème. Lorsque l'oedème est localisé uniquement sur la face et les lèvres, l'évolution est en général régressive sans traitement, bien que les antihistaminiques aient été utilisés pour soulager les symptômes. Lorsque l'oedème n'intéresse que la langue, sans détresse respiratoire associée, le patient doit être surveillé sur une période prolongée jusqu'à disparition complète des symptômes et de l'oedème et ce plus particulièrement dans le cas où un traitement associé à des antihistaminiques et des corticoïdes s'est avéré insuffisant.

Un angio-oedème associé à un oedème laryngé peut être fatal. Très rarement un angio-oedème associé à un oedème laryngé ou à un oedème de la langue s'est avéré fatal. Un oedème de la langue, de la glotte et/ou du larynx entraine généralement chez les patients une obstruction des voies aériennes, et plus spécifiquement chez des patients ayant un antécédent de chirurgie des voies aériennes. Lorsqu'il y a atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx, pouvant entraîner une obstruction des voies aériennes, un traitement approprié, comprenant une solution d'adrénaline sous-cutanée à 1/1000 (0,3 ml à 0,5 ml) et/ou d'autres mesures visant à désobstruer les voies aériennes, doit être administré immédiatement.

On a rapporté une incidence plus importante d'angio-oedème chez les patients de race noire par rapport aux autres races.

Les patients ayant un antécédent d'angio-oedème non lié à la prise d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion ont un risque accru d'angio-oedème sous inhibiteur de l'enzyme de conversion (voir rubrique Contre-indications).

Réactions anaphylactoïdes lors de désensibilisation de piqûres d'hyménoptères

Rarement, les patients recevant des inhibiteurs de l'enzyme de conversion lors d'une désensibilisation avec du venin d'hyménoptère ont présenté des réactions anaphylactoïdes potentiellement fatales.

Ces réactions sont évitées en arrêtant provisoirement le traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion avant chaque désensibilisation.

Réactions anaphylactoïdes lors d'aphérèses des LDL

Rarement, les patients recevant des inhibiteurs de l'enzyme de conversion lors d'aphérèses des LDL ont présenté des réactions anaphylactoïdes potentiellement fatales.

Ces réactions sont évitées en arrêtant provisoirement le traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion avant chaque aphérèse.

Patients hémodialysés

Des réactions anaphylactoïdes ont également été rapportées chez des patients au cours d'hémodialyses utilisant des membranes de haute perméabilité (e.g. AN 69®) et recevant des inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Chez ces patients il est recommandé d'éviter cette association en utilisant d'autre type de membrane de dialyse ou une classe différente d'antihypertenseurs.

Patients diabétiques

Chez les patients diabétiques traités par antidiabétiques oraux ou insuline, une surveillance étroite de la glycémie doit être systématique pendant le premier mois de traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Toux

Une toux sèche a été rapportée chez des patients recevant des inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Elle est non productive, persistante et disparaît à l'arrêt du traitement. L'étiologie iatrogénique doit être envisagée en présence de ce symptôme.

Intervention chirurgicale/Anesthésie

Chez des patients devant subir une intervention chirurgicale ou lors d'une anesthésie par des agents hypotenseurs, l'énalapril bloque la formation d'angiotensine II secondaire à la libération compensatoire de rénine. Si une hypotension survient, et que son mécanisme est lié à une stimulation importante du système rénine-angiotensine-aldostérone, elle pourra être corrigée par un rétablissement de la volémie.

Hyperkaliémie

Une élévation de la kaliémie a été observée chez certains patients traités par un inhibiteur de l'enzyme de conversion, énalapril inclus.

Les patients à risque de développer une hyperkaliémie sont les patients insuffisants rénaux, les diabétiques ou ceux recevant un traitement concomitant de diurétiques épargneurs de potassium, un traitement supplémenté en potassium, un traitement à base de sels de potassium; ou ceux sous autre traitement à l'origine d'une augmentation du potassium plasmatique.

Si l'utilisation concomitante de ces traitements s'avère indispensable, ils seront utilisés avec prudence et un contrôle régulier du potassium plasmatique doit être effectué.

Différence ethnique

Comme avec tous les autres inhibiteurs de l'enzyme de conversion, l'énalapril semble moins efficace dans le traitement de l'hypertension artérielle chez les patients de race noire par rapport aux autres races, possiblement à cause de la prévalence plus élevée des taux de rénine faible dans cette population.

Grossesse

Les IEC ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A moins que le traitement par IEC ne soit considéré comme essentiel, il est recommandé aux patientes qui envisagent une grossesse de modifier leur traitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécurité bien établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par IEC doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté (voir rubriques Contre-indications et Grossesse et allaitement).

Interactions

Ce médicament N'EST GENERALEMENT PAS RECOMMANDE en association avec d'autres médicaments tels que les diurétiques épargneurs de potassium, les sels de potassium et l'estramustine (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

LIEES A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Insuffisance hépatique

Les diurétiques thiazidiques et apparentés sont à utiliser avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou un début de dysfonctionnement hépatique, étant donné qu'une altération mineure de l'équilibre hydro-électrolytique peut induire une encéphalopathie hépatique chez ces patients. Dans ce cas, l'administration du diurétique doit être immédiatement interrompue.

LIEES A L'ENALAPRIL ET A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Interactions

ENALAPRIL-HYDROCHLOROTHIAZIDE RATIOPHARM N'EST GENERALEMENT PAS RECOMMANDE en association avec:

·         le lithium dû au fait que l'association potentialise la toxicité du lithium (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

·         les agents alpha-bloquants utilisés dans les traitements antihypertenseurs (prazosine, timazosine, urapidil) dû à l'additivité des effets antihypertenseurs (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Précautions d'emploi

LIEES A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Equilibre hydro-électrolytique

Comme chez tous les patients recevant un traitement par diurétiques, une surveillance périodique et à intervalle régulier des électrolytes plasmatiques doit être effectuée.

Les diurétiques thiazidiques, dont l'hydrochlorothiazide, peuvent être à l'origine d'une altération de l'équilibre hydro-électrolytique se manifestant par une hypokaliémie, une hyponatrémie, une alcalose hypochlorémique.

Les signes précurseurs d'une altération de l'équilibre hydro-électrolytique sont une déshydratation avec sécheresse de la bouche, sensation de soif, sensation de fatigue, léthargie, somnolence, nervosité/agitation, douleurs musculaires ou crampes, fatigue musculaire, hypotension, oligurie, tachycardie et des troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements.

Bien que les diurétiques thiazidiques puissent provoquer une hypokaliémie, l'association concomitante d'énalapril peut réduire le risque d'hypokaliémie induite initialement par les diurétiques. Le risque d'une hypokaliémie est plus élevé chez les patients ayant une cirrhose hépatique, chez les patients souffrant d'une diurèse abondante, chez des patients ayant un apport d'électrolytes par voie orale insuffisant ainsi que chez les patients prenant un traitement associé de corticostéroïdes ou ACTH (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Une légère hyponatrémie peut survenir chez des patients souffrant d'oedèmes liés à des températures élevées.

Un déficit en chlorures peut survenir de manière modérée et ne requiert généralement pas de traitement.

·         Natrémie

Elle doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite. Tout traitement diurétique peut en effet provoquer une hyponatrémie, aux conséquences parfois graves. La baisse de la natrémie pouvant être initialement asymptomatique, un contrôle régulier est donc indispensable et doit être encore plus fréquent dans les populations à risque représentées par les sujets âgés, a fortiori dénutris, et les cirrhotiques (voir rubriques Effets indésirables et Surdosage).

·         Kaliémie

La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés. Le risque de survenue d'une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les sujets âgés et/ou dénutris plus particulièrement quand ils sont polymédiqués, les cirrhotiques avec oedèmes et ascite, les coronariens, les insuffisants cardiaques. Dans ces cas, l'hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de trouble du rythme.

Chez les patients présentant un espace QT long, d'origine congénitale ou médicamenteuse, l'hypokaliémie favorise la survenue de troubles du rythme sévères, en particulier des torsades de pointes, potentiellement fatales, surtout en présence d'une bradycardie.

Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle de potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.

·         Calcémie

Les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent diminuer l'excrétion urinaire du calcium et entraîner une augmentation légère et souvent transitoire de la calcémie.

Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdie méconnue. Dans ce cas, interrompre le traitement avant d'explorer la fonction parathyroïdienne.

·         Concentration plasmatique en magnésium

Les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent augmenter l'excrétion urinaire du magnésium pouvant être à l'origine d'une diminution des concentrations plasmatiques en magnésium.

Métabolisme et effets endocriniens

Les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent diminuer la tolérance au glucose. Chez les patients diabétiques, le contrôle de la glycémie doit être systématique et l'ajustement des posologies en antidiabétiques oraux et en insuline peut s'avérer nécessaire.

Un traitement sous diurétiques thiazidiques et apparentés peut mettre en évidence un diabète sous-jacent.

Un traitement sous diurétiques thiazidiques et apparentés peut entrainer une augmentation des taux de cholestérol et triglycérides.

La déplétion hydro-sodée induite par les thiazidiques réduit l'élimination urinaire d'acide urique. Chez les patients hyperuricémiques, un traitement sous diurétiques thiazidiques et apparentés peut augmenter la tendance aux accès de goutte.

Fonction rénale et diurétiques

Insuffisance rénale

Les diurétiques thiazidiques ne sont pleinement efficaces que lorsque la fonction rénale est normale ou peu altérée (l'évaluation de la fonction rénale peut être faite par exemple par rapport à la clairance de la créatinine).

Chez le sujet âgé, la valeur de la clairance de la créatinine doit être réajustée en fonction de l'âge, du poids et du sexe du patient, selon la formule de Cockcroft^*, par exemple :

 * Clcr = (140 - age) x weight / 0,814 x [creatinine)

avec:

l'âge exprimé en années,

le poids exprimé en kg,

la créatininémie exprimée en micromol/l.

Cette formule est valable pour les sujets âgés de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.

L'hypovolémie, secondaire à la perte d'eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire. Il peut en résulter une augmentation de l'urée sanguine et de la créatininémie.

Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.

Les diurétiques thiazidiques et apparentés doivent être utilisés avec précaution chez des patients présentant une insuffisance rénale sévère.

Dans cette population de patients souffrant d'une insuffisance rénale, les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent être à l'origine d'une uricémie. Les effets cumulatifs du diurétique peuvent ainsi apparaître chez les patients souffrant d'une insuffisance rénale sévère.

Dans le cas de la survenue progressive d'une insuffisance rénale, révélée par l'augmentation des taux plasmatiques de l'urée, un examen approfondi et soigneux du traitement à administrer s'avère nécessaire avec éventuellement la décision de suspendre le traitement par diurétique.

Sportifs

L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

Autres populations à risque

Les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent être à l'origine de réactions d'hypersensibilité chez des patients présentant une tendance aux allergies ou à un asthme de type bronchique.

Des cas d'aggravation d'un lupus érythémateux disséminé préexistant ont été rapportés.

LIEES A L'ENALAPRIL ET A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Insuffisance rénale fonctionnelle

Certains patients hypertendus sans lésion rénale apparente préexistante ont développés des signes d'insuffisance rénale fonctionnelle. Dans ce cas le traitement doit être interrompu et éventuellement repris, soit à posologie réduite soit avec un seul des constituants.

Hypotension et déséquilibre hydro-électrolytique

Les signes cliniques de déséquilibre hydro-électrolytique, pouvant survenir à l'occasion d'un épisode intercurrent de diarrhée ou de vomissements, seront systématiquement recherchés. Une surveillance régulière des électrolytes plasmatiques sera effectuée chez de tels patients.

Une hypotension importante peut nécessiter la mise en place d'une perfusion intraveineuse de sérum salé isotonique.

Une hypotension transitoire n'est pas une contre-indication à la poursuite du traitement. Après rétablissement d'une volémie et l'obtention d'une pression artérielle satisfaisante, il est possible de reprendre le traitement soit à posologie réduite soit avec un seul des constituants.

Hypokaliémie

L'association d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion à un diurétique hypokaliémiant n'exclut pas la survenue d'une hypokaliémie, notamment chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux. Un contrôle régulier du potassium plasmatique sera effectué.

Enfants et Adolescents

La tolérance et l'efficacité de ce médicament chez l'enfant et l'adolescent n'ont pas été démontrées par des études contrôlées.

 

Grossesse et allaitement

Grossesse

LIE A L'ENALAPRIL

L'utilisation des IEC est déconseillée pendant le 1er trimestre de la grossesse (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi). L'utilisation des IEC est contre-indiquée aux 2ème  et 3ème trimestres de la grossesse (voir rubriques Contre-indications et Mises en garde et précautions d'emploi)

Les données épidémiologiques disponibles concernant le risque de malformation après exposition aux IEC au 1^er trimestre de la grossesse ne permettent pas de conclure. Cependant une petite augmentation du risque de malformations congénitales ne peut être exclue. A moins que le traitement par IEC ne soit considéré comme essentiel, il est recommandé aux patientes qui envisagent une grossesse de modifier leur traitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécurité bien établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par IEC doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté.

L'exposition aux IEC au cours des 2^ème et 3^ème trimestres de la grossesse est connue pour entraîner une foetotoxicité (diminution de la fonction rénale, oligohydramnios, retard d'ossification des os du crâne) et une toxicité chez le nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension, hyperkaliémie) (voir rubrique Données de sécurité précliniques). En cas d'exposition à un IEC à partir du 2^ème trimestre de la grossesse, il est recommandé d'effectuer une échographie foetale afin de vérifier la fonction rénale et les os de la voûte du crâne. Les nouveau-nés de mère traitée par IEC doivent être surveillés sur le plan tensionnel (voir rubriques Contre-indications et Mises en garde et précautions d'emploi). 

LIE A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Les données concernant l'utilisation de l'hydrochlorothiazide pendant la grossesse, et particulièrement pendant le 1er  trimestre, sont limitées. Les études animales sont insuffisantes.

L'hydrochlorothiazide traverse la barrière placentaire. Compte tenu du mécanisme d'action pharmacologique de l'hydrochlorothiazide, son utilisation au cours des 2ème et 3ème trimestres de grossesse peut diminuer la perfusion foeto‑placentaire et entraîner des effets foetaux et néonataux tels qu'un ictère, un déséquilibre électrolytique et une thrombopénie.

L'hydrochlorothiazide ne doit pas être utilisé pour traiter l'oedème gestationnel, l'hypertension gestationnelle ou la prééclampsie en raison du risque de diminution de la volémie et de l'hypoperfusion placentaire, sans effet bénéfique sur l'évolution de la maladie.

L'hydrochlorothiazide ne doit pas être utilisé pour traiter l'hypertension artérielle essentielle chez les femmes enceintes sauf dans les rares cas où aucun autre traitement n'est possible.

Allaitement

LIE A L'ENALAPRIL

Des données pharmacocinétiques limitées montrent de très faibles concentrations dans le lait (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques). Bien que ces concentrations semblent ne pas avoir de réelles conséquences cliniques, l'administration de Enalapril/hydrochlorothiazide Ratiopharm est déconseillée chez les enfants prématurés et au cours des premières semaines qui suivent l'accouchement, en raison du risque hypothétique d'effets secondaires au niveau cardiovasculaire et rénal et de l'expérience clinique insuffisante.

Dans le cas de l'allaitement d'un enfant plus âgé, l'administration de Enalapril/hydrochlorothiazide Ratiopharm peut être envisagée chez une femme qui allaite, si ce traitement est nécessaire pour la mère et que l'enfant est surveillé dans le but de détecter d'éventuels effets secondaires.

 

Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

LIEES A L'ENALAPRIL

Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie: les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaire ou non fractionnées), la ciclosporine et le tacrolimus, le triméthoprime.

La survenue d'une hyperkaliémie peut dépendre de l'existence de facteurs de risque associés.

Ce risque est majoré en cas d'association des médicaments suscités.

Associations déconseillées

+      Diurétiques épargneurs de potassium seuls ou associés: amiloride, canrénoate de potassium, spironolactone, triamtérène, potassium (sels de).

Hyperkaliémie (potentiellement létale), surtout lors d'une insuffisance rénale (addition des effets hyperkaliémiants).

Ne pas associer d'hyperkaliémiants à un inhibiteur de l'enzyme de conversion, sauf en cas d'hypokaliémie.

+      Estramustine

Risque de majoration des effets indésirables à type d'oedème angio-neurotique (angio-oedème).

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+      Antidiabétiques (insulines, sulfamides hypoglycémiants)

L'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion peut entraîner une majoration de l'effet hypoglycémiant chez le diabétique traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiants.

La survenue de malaises hypoglycémiques semble exceptionnelle (amélioration de la tolérance au glucose qui aurait pour conséquence une réduction des besoins en insuline).

Renforcer l'auto-surveillance glycémique.

+      Diurétiques hypokaliémiants

Risque d'hypotension artérielle brutale et/ou d'insuffisance rénale aiguë lors de l'instauration du traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion en cas de déplétion hydro-sodée préexistante.

Dans l'hypertension artérielle, lorsqu'un traitement diurétique préalable a pu entraîner une déplétion hydro-sodée, il faut :

·         soit arrêter le diurétique avant de débuter le traitement par l'inhibiteur de l'enzyme de conversion, et réintroduire un diurétique hypokaliémiant si nécessaire ultérieurement;

·         soit administrer des doses initiales réduites d'inhibiteur de l'enzyme de conversion et augmenter progressivement la posologie.

Dans l'insuffisance cardiaque congestive traitée par diurétiques, commencer par une dose très faible d'inhibiteur de l'enzyme de conversion, éventuellement après réduction de la dose du diurétique hypokaliémiant associé.

+      Sels d'or

En début de traitement par l'inhibiteur de l'enzyme de conversion risque de réactions nitritoïdes (symptômes incluant rougeur de la face, nausées, vomissements et hypotension).

Dans tous les cas, surveiller la fonction rénale (créatininémie) dans les premières semaines du traitement par l'inhibiteur de l'enzyme de conversion.

LIEES A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+      Médicaments donnant des torsades de pointes (sauf sultopride) : antiarythmiques de classe IA (quinidine, hydroquinidine, disopyramide); antiarythmiques de classe III (amiodarone, dofétilide, ibutilide, sotalol); certains neuroleptiques (chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine, thioridazine, trifluopérazine), benzamides (amisulpride, sulpiride, tiapride), butyrophénones (dropéridol, halopéridol), autres neuroleptiques (pimozide, pipotiazine, pipampérone, fluphénazine, zuclopentixol); autres médicaments tels que: bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV, halofantrine, luméfantrine, mizolastine, moxifloxacine, pentamidine, sparfloxacine, torémifène, vincamine IV, méthadone

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes (l'hypokaliémie est un facteur favorisant).

Corriger toute hypokaliémie avant d'administrer le produit et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.

+      Autres hypokaliémiants : amphotéricine B (voie IV), glucocorticoïdes (voie générale), tétracosactide, laxatifs stimulants.

Risque majoré d'hypokaliémie (effet additif).

Surveillance de la kaliémie et, si besoin, correction; à prendre particulièrement en compte en cas de thérapeutique digitalique. Utiliser des laxatifs non stimulants.

+      Glucosides digitaliques

Hypokaliémie favorisant les effets toxiques des digitaliques.

Surveillance de la kaliémie et éventuellement, ECG.

+      Metformine

Acidose lactique due à la metformine déclenchée par une éventuelle insuffisante rénale fonctionnelle liée aux diurétiques et plus spécialement aux diurétiques de l'anse.

Ne pas utiliser la metformine lorsque la créatininémie dépasse 15 mg/litre (135 micromoles/litre) chez l'homme et 12 mg/litre (110 micromoles/litre) chez la femme.

+      Produits de contraste iodés

En cas de déshydratation provoquée par les diurétiques, risque majoré d'insuffisance rénale aiguë, en particulier lors de l'utilisation de doses importantes de produits de contraste iodés.

Réhydratation avant administration du produit iodé.

+      Carbamazépine

Risque d'hyponatrémie symptomatique.

Surveillance clinique et biologique. Si possible, utiliser une autre classe de diurétiques.

Associations à prendre en compte

+      Calcium (sels de)

Risque d'hypercalcémie par diminution de l'élimination urinaire du calcium.

+      Ciclosporine

Risque d'augmentation de la créatininémie sans modification des concentrations plasmatiques de ciclosporine, même en l'absence de déplétion hydro-sodée.

INTERACTIONS COMMUNES

Associations déconseillées

+      Lithium

Augmentation de la lithémie, pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l'excrétion rénale du lithium).

Si l'usage d'un IEC et/ou d'un diurétique est indispensable, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie.

+      Alpha-bloquants utilisés comme antihypertenseurs: prazosine, timazosine, urapidil

Augmentation de l'effet antihypertenseur. Risque d'hypotension orthostatique majoré (effet additif).

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+      Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, voie générale), y compris les inhibiteurs sélectifs de COX-2, acide acétylsalicylique (aspirine) à forte dose (> 3 g/j)

Insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices, due aux AINS).

Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur.

Hydrater le malade; surveiller la fonction rénale en début de traitement.

+      Baclofène

Majoration de l'effet antihypertenseur.

Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.

Associations à prendre en compte

+      Amifostine

Majoration de l'effet antihypertenseur.

+      Antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques

Majoration de l'effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majorés (effet additif).

+      Corticoïdes, tétracosactide (voie générale) (sauf hydrocortisone employée comme traitement substitutif dans la maladie d'Addison)

Diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydro-sodée des corticoïdes).

+      Alpha-bloquants à visée urologique : alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine

Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension orthostatique majoré (effet additif).

+      Dérivés nitrés

Un traitement concomitant avec des dérivés nitrés ou d'autres vasodilatateurs peut accentuer la baisse de la pression artérielle et pour cela, ils doivent être utilisés avec précaution.

 

Effets indésirables

LIES A L'ENALAPRIL

Les effets indésirables rapportés pour l'énalapril incluent :

Très fréquents (> 1/10), fréquents (≥ 1/100 à < 1/10), peu fréquents (≥ 1 000 à < 1/100), rares (≥ 1/10 000 à 1/1000), très rares (< 1/10,000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Affections hématologiques et du système lymphatique:

Peu fréquents: anémie (y compris aplasique et hémolytique).

Rares: neutropénie, diminution de l'hémoglobine, diminution de l'hématocrite, thrombocytopénie, agranulocytose, myélosuppression, pancytopénie, lymphadénopathies, maladies auto-immunes.

Affections endocriniennes :

Fréquence indéterminée : sécrétion inadéquate d'hormone antidiurétique

Affections du métabolisme et de la nutrition :

Peu fréquents: hypoglycémie (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Affections du système nerveux et affections psychiatriques:

Fréquents: maux de tête, dépression.

Peu fréquents: confusion, somnolence, insomnie, nervosité, paresthésies, vertige.

Rares: anomalies des rêves, troubles du sommeil.

Affections oculaires :

Très fréquents: vision floue.

Affections cardiaques et vasculaires :

Très fréquents: sensations de vertige.

Fréquents: hypotension (y compris hypotension orthostatique), syncope, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral, possiblement secondaire à une hypotension excessive chez les patients à risque (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi), douleurs thoraciques, troubles du rythme, angor, tachycardie.

Peu fréquents: hypotension orthostatique, palpitations.

Rares: syndrome de Raynaud.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :

Très fréquents: toux.

Fréquents: dyspnée.

Peu fréquents: rhinorrhée, mal de gorge et voix rauque, bronchospasme/asthme.

Rares: infiltrats pulmonaires, rhinite, alvéolite allergique/pneumonie éosinophile.

Affections gastro-intestinales:

Très fréquents: nausées.

Fréquents: diarrhée, douleurs abdominales, troubles du goût.

Peu fréquents: iléus, pancréatite, vomissements, dyspepsie, constipation, anorexie, irritations gastriques, sécheresse de la bouche, ulcère gastro-intestinal.

Rares: stomatite/ulcérations aphteuses, glossite.

Très rares: angio-oedème intestinal.

Affections hépatobiliaires :

Rares: insuffisance hépatique, hépatite - hépatocellulaire ou choléstatique, hépatite avec nécrose, cholestase (y compris ictère).

Affections de la peau et du tissu sous-cutané :

Fréquents: éruption cutanée, hypersensibilité/oedème angioneurotique: oedème angioneurotique de la face, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et/ou du larynx (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Peu fréquents: diaphorèse, prurit, urticaire, alopécie.

Rares: érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, dermatite exfoliative, syndrome de Lyell, pemphigus, érythrodermie.

Un complexe symptomatique a également été rapporté, qui comporte un ou plusieurs des symptômes suivants: fièvre, inflammation des petits vaisseaux sanguins (vascularité) ou des séreuses (sérosité), douleurs musculaires (myalgies/myosites) et des articulations (arthralgies/arthrite), présence d'anomalies biologiques (anticorps anti-nucléaires, augmentation de la vitesse de sédimentation, éosinophilie et leucocytose). Une éruption cutanée, une photosensibilisation ou d'autres manifestations dermatologiques peuvent apparaître.

Affections de la fonction rénale et des voies urinaires :

Peu fréquents: troubles de la fonction rénale, insuffisance rénale, protéinurie.

Rares: oligurie.

Affections des organes de reproduction et du sein:

Peu fréquents: impuissance.

Rares: gynécomastie.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration :

Très fréquents: asthénie.

Fréquents: fatigue.

Peu fréquents: crampes musculaires, bouffées de chaleur, acouphènes, malaise, fièvre.

Analyses biologiques/Investigations :

Fréquents: hyperkaliémie, hypercréatininémie.

Peu fréquents: hyperurémie, hyponatrémie.

Rares: élévations des enzymes hépatiques, élévations de la bilirubine sanguine.

LIES A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Infections et infestations :

Sialadénite.

Affections hématologiques et du système lymphatique:

Leucopénie, neutropénie/agranulocytose, thrombocytopénie, anémie aplasique, anémie hémolytique, myélosuppression.

Affections du métabolisme et de la nutrition :

Anorexie, hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, déséquilibre hydro-électrolytique (y compris hyponatrémie et hypokaliémie), augmentation du cholestérol et des triglycérides.

Affections psychiatriques :

Agitation, dépression, troubles du sommeil.

Affections du système nerveux :

Perte d'appétit, paresthésie, étourdissements.

Affections oculaires :

Xanthopsie, troubles transitoires de la vue.

Affections de l'oreille et du labyrinthe :

Vertige.

Affections cardiaques :

Hypotension orthostatique, arythmies cardiaques.

Affections vasculaires :

Angéite nécrosante (vascularite, vascularite cutanée).

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :

Détresse respiratoire (y compris pneumonie et oedème pulmonaire).

Affections gastro-intestinales :

Irritation gastrique, diarrhée, constipation, pancréatite.

Affections hépatobiliaires :

Ictère (ictère cholestatique intrahépatique).

Affections de la peau et du tissu sous-cutané :

Réactions de photosensibilisation, éruption cutanée, urticaire, réactions de type érythème cutané lupique, réactivation d'un érythème cutané lupique, urticaire, réactions anaphylactiques, nécrolyse épidermique toxique.

Affections musculo-squelettiques et systémiques :

Spasme musculaire.

Affections de la fonction rénale et des voies urinaires :

Troubles de la fonction rénale, néphrite interstitielle.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration :

Fièvre, faiblesse.

 

Surdosage

Les événements les plus probables en cas de surdosage, sont une hypotension sévère, un choc avec stupeur, une bradycardie, des troubles électrolytiques et une insuffisance rénale.

LIE A L'ENALAPRIL

Les données disponibles sur le surdosage chez l'homme sont limitées.

Symptômes

Les événements les plus probables en cas de surdosage rapportés à ce jour sont une hypotension marquée, débutant environ six heures après l'ingestion des comprimés, et consécutive au blocage du système rénine-angiotensine, et une stupeur. Le surdosage par IEC peut se manifester par un choc circulatoire, des troubles électrolytiques, une insuffisance rénale, une hyperventilation, une tachycardie, des palpitations, une bradycardie, des étourdissements, une anxiété et une toux. Des taux sériques d'énalaprilate 100 à 200 fois supérieurs à ceux habituellement observés lors de doses thérapeutiques ont été rapportés après l'ingestion de respectivement 300 mg et 440 mg d'énalapril.

Conduite à tenir

En cas de surdosage, le traitement recommandé est une perfusion intraveineuse de soluté salé physiologique.

En cas d'hypotension, le patient doit être placé en décubitus.

Si possible, un traitement avec une perfusion d'angiotensine II et/ou des catécholamines intraveineuses peut également être envisagé.

Si l'ingestion est récente, prendre les mesures visant à éliminer le maléate d'énalapril (par exemple, vomissements, lavage gastrique, administration d'absorbants et sulfate de sodium).

L'énalaprilate forme active de l'énalapril, est dialysable(voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

La présence d'une bradycardie ou de réactions vagales importantes doit être traitée par atropine. Un stimulateur cardiaque est indiqué en cas de bradycardie résistante au traitement.

Les signes vitaux, les électrolytes sériques et les taux de créatinine doivent être continuellement contrôlés.

LIE A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Symptômes

Les signes de l'intoxication aiguë se manifestent surtout par des désordres hydro-électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie).

Outre la diurèse attendue, le surdosage de thiazidiques peut se traduire par une léthargie plus ou moins importante, pouvant évoluer vers un coma en quelques heures, avec dépression minime de la fonction respiratoire et de la fonction cardiovasculaire, sans signe de déséquilibre hydro-électrolytique ou de déshydratation. Le mécanisme de dépression du système nerveux central induit par les thiazidiques n'est pas connu.

Une irritation et une hypermotilité gastro-intestinale peuvent survenir.

Une augmentation transitoire de l'azote uréique a été rapportée, et des perturbations du bilan électrolytique sont possibles, notamment chez les insuffisants rénaux.

Cliniquement, possibilité de nausées, vomissements, hypotension artérielle, crampes, vertiges, somnolence, états confusionnels, polyurie ou oligurie allant jusqu'à l'anurie (par hypovolémie).

Conduite à tenir

Les premières mesures consistent à éliminer rapidement le ou les produits ingérés par lavage gastrique et/ou administration de charbon activé puis à restaurer l'équilibre hydro-électrolytique dans un centre spécialisé jusqu'à normalisation. La correction d'une hyponatrémie doit être réalisée très progressivement.

Le degré d'élimination de l'hydrochlorothiazide par hémodialyse n'a pas été établi.

 

Effet sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Une prudence particulière devra être observée chez les conducteurs de véhicules automobiles et les utilisateurs de machines, en raison du risque de sensation de vertiges (voir rubrique Effets indésirables).

 

Propriétés pharmacologiques

Classe pharmacothérapeutique : INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION ET DIURETIQUES,

Code ATC: C09BA02.

Mécanisme de l'action pharmacologique

LIE A L'ENALAPRIL

Le maléate d'énalapril est le sel de maléate de l'énalapril, un dérivé de deux acides aminés, la L-alanine et la L-proline. L'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) est une peptidyl dipeptidase qui catalyse la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, substance vasopressive. Après absorption, l'énalapril est hydrolysé en énalaprilate qui inhibe l'enzyme de conversion. Cette inhibition entraîne une diminution de l'angiotensine II plasmatique, ce qui provoque une augmentation de l'activité rénine plasmatique (par suppression du rétrocontrôle négatif de la sécrétion de rénine) et une diminution de la sécrétion d'aldostérone.

L'enzyme de conversion de l'angiotensine est identique à la kininase II. Ainsi, l'énalapril peut aussi bloquer la dégradation de la bradykinine, un puissant peptide vasodépresseur. Cependant, le rôle de cette action dans les effets thérapeutiques de l'énalapril reste à élucider.

LIE A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

L'hydrochlorothiazide est un diurétique thiazidique qui agit en inhibant la réabsorption du sodium par le tubule au niveau du segment cortical de dilution. Il augmente l'excrétion urinaire du sodium et des chlorures et, à un moindre degré, l'excrétion du potassium et du magnésium, accroissant de la sorte la diurèse et exerçant une action antihypertensive.

Caractéristiques de l'activité antihypertensive

LIEES A L'ENALAPRIL

Alors que le mécanisme par lequel l'énalapril diminue la pression artérielle semble surtout dû à une inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone, l'énalapril a une activité antihypertensive même chez les patients ayant une hypertension à rénine basse.

L'administration d'énalapril chez des patients hypertendus provoque une réduction des pressions artérielles à la fois en décubitus et en orthostatisme, sans modification significative du rythme cardiaque.

La présence d'une hypotension orthostatique est peu fréquente. Chez certains patients, l'obtention d'une diminution optimale de la pression artérielle peut nécessiter plusieurs semaines de traitement. L'arrêt brutal du traitement ne s'accompagne pas d'un rebond de l'hypertension artérielle.

Une inhibition efficace de l'activité de l'IEC apparaît habituellement 2 à 4 heures après la prise orale d'une dose unique d'énalapril.

L'activité antihypertensive se manifeste dès la première heure et est maximale 4 à 6 heures après la prise. La durée de l'effet dépend de la dose administrée. Toutefois, aux doses recommandées, les effets antihypertenseurs et hémodynamiques se maintiennent pendant au moins 24 heures.

Dans les études hémodynamiques menées chez les patients présentant une hypertension essentielle, la baisse de la pression artérielle a été associée à une réduction des résistances artérielles périphériques avec augmentation du débit cardiaque et peu ou pas de modification de la fréquence cardiaque. Une augmentation du débit sanguin rénal est survenue après la prise d'énalapril; le taux de filtration glomérulaire est resté inchangé. Il n'y a pas eu de signes de rétention sodée ou hydrique. Cependant, chez les patients ayant des taux bas de filtration glomérulaire avant traitement, ces taux ont habituellement augmenté.

Dans les études cliniques de courte durée menées chez les patients diabétiques ou non diabétiques atteints d'une maladie rénale, des diminutions de l'albuminurie, de l'excrétion urinaire des IgG et de la protéinurie totale ont été observées après l'administration d'énalapril.

LIEES A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Le délai d'apparition de l'activité diurétique est d'environ 2 heures.

Cette activité est maximale au bout de 4 heures et se maintient de 6 à 12 heures.

L'effet thérapeutique des diurétiques thiazidiques reste en plateau au-delà d'une certaine dose tandis que les effets indésirables continuent d'augmenter: en cas d'inefficacité du traitement, il n'est pas utile, et souvent mal toléré, d'augmenter les doses au-delà des posologies recommandées.

LIEES A L'ASSOCIATION

Au cours d'études cliniques, l'administration concomitante d'énalapril et d'hydrochlorothiazide a entraîné des réductions plus importantes de la pression artérielle qu'avec chacun des produits administrés seuls.

L'administration d'énalapril inhibe le système rénine-angiotensine-aldostérone et tend à réduire la perte potassique induite par l'hydrochlorothiazide.

L'association d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion et d'un diurétique thiazidique produit un effet synergique et diminue le risque d'hypokaliémie provoquée par le diurétique seul.

La co-administration d'énalapril et d'hydrochlorothiazide à différentes doses a peu ou pas d'effet sur la biodisponibilité de ces deux substances.

LIEES A L'ENALAPRIL

Absorption

Par voie orale, l'énalapril est rapidement absorbé, avec des pics de concentrations sériques survenant au cours de la première heure. En se basant sur l'élimination urinaire, la quantité absorbée d'énalapril après la prise orale de maléate d'énalapril est d'environ 60%. L'absorption d'énalapril par voie orale n'est pas influencée par la présence d'aliments dans le tube digestif.

Distribution

Après absorption, l'énalapril par voie orale est rapidement et largement hydrolysé en énalaprilate, un puissant inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Des pics de concentrations sériques similaires d'énalaprilate sont atteints 3 à 4 heures après une prise orale de maléate d'énalapril.

La demi-vie efficace d'accumulation de l'énalaprilate après des doses multiples d'énalapril par voie orale est de 11 heures. Chez les sujets ayant une fonction rénale normale, les concentrations sériques d'énalaprilate à l'état d'équilibre sont atteintes après 4 jours de traitement.

Dans la fourchette de concentrations en rapport avec les doses thérapeutiques, la liaison de l'énalaprilate aux protéines plasmatiques ne dépasse pas 60%.

Biotransformation

A l'exception de la transformation en énalaprilate, il n'a pas été mis en évidence de métabolisme significatif de l'énalapril.

Elimination

L'excrétion de l'énalaprilate est principalement rénale.

L'énalapril est éliminé dans les urines à la fois sous forme d'énalaprilate (40% de la dose administrée) et sous forme inchangée (environ 20%).

Insuffisance rénale

L'exposition à l'énalapril et l'énalaprilate est augmentée chez les patients ayant une insuffisance rénale. Chez les patients ayant une insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine de 40-60 ml/min), l'AUC de l'énalaprilate à l'état d'équilibre a été environ deux fois plus élevée que chez les patients ayant une fonction rénale normale après administration de 5 mg d'énalapril une fois par jour. Dans l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), l'AUC a été augmentée d'environ 8 fois. La demi-vie effective de l'énalaprilate à la suite de doses multiples de maléate d'énalapril est prolongée à ce degré d'insuffisance rénale et le temps à l'état d'équilibre est retardé (voir rubrique Posologie et mode d'administration).

L'énalaprilate peut être éliminé de la circulation générale par hémodialyse La clairance de la dialyse est de 62 ml/min.

Allaitement

Après administration d'une dose unique de 20 mg d'enalapril administré par voie orale chez 5 femmes allaitant, les concentrations maximales moyennes d'enalapril dans le lait étaient de 1,7 microg/L  (0 ,54 microg/L à 5,9 microg/L), 4 à 6 heures après la prise. Les concentrations maximales moyennes d'enalaprilate dans le lait étaient de 1,7 microg/L (1,2 microg/L à 2,3 microg/L) ; ces concentrations maximales étaient obtenues à des moments divers au cours de la période de 24h. A partir de ces données observées dans le lait maternel, on estime qu'un enfant allaité exclusivement à partir du lait maternel  serait exposé à une dose maximale correspondant à 0,16% de la dose quotidienne de la mère après ajustement au poids. Une femme qui avait reçu par voie orale 10 mg par jour d'enalapril pendant 11 mois présentait des concentrations maximales d'enalapril dans le lait de 2 microg/L, 4 heures après la prise et des concentrations maximales d'enalaprilate dans le lait de 0,75 microg/L,  9 heures environ après la prise. Les concentrations totales d'enalapril et d'enalaprilate mesurées dans le lait au cours de la période de 24 heures étaient de respectivement 1,44 microg/L et 0,63 microg/L.

La concentration d'enalaprilate n'était plus détectable dans le lait (<0,2 microg/L) 4 heures après l'administration d'une dose unique de 5 mg d'enalapril chez une mère et  de  10 mg d'enalapril chez 2 mères. Les concentrations d'enalapril n'ont pas été dosées.

LIEES A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Absorption

L'absorption orale de l'hydrochlorothiazide est relativement rapide.

La biodisponibilité de l'hydrochlorothiazide varie selon les sujets entre 60 et 80%.

Le temps nécessaire pour obtenir le pic plasmatique (T_max) varie entre 1,5 et 5 heures, la moyenne se situant aux environs de 4 heures.

Distribution

La liaison aux protéines plasmatiques est d'environ de 40%.

La demi-vie est très variable d'un sujet à un autre, elle est comprise entre 6 et 25 heures.

Elimination

L'hydrochlorothiazide est éliminé rapidement par voie rénale, le pourcentage de produit excrété sous forme inchangé dans les urines est supérieur à 95%.

Au moins 61% de la dose orale sont éliminés sous forme inchangée dans les 24 heures suivant la prise.

Chez les insuffisants rénaux et cardiaques, la clairance rénale de l'hydrochlorothiazide est diminuée, et la demi-vie d'élimination augmentée. Il en est de même chez les sujets âgés, avec en outre une augmentation de la concentration plasmatique maximale.

 

Durée et précautions particulières de conservation

Durée de conservation :

3 ans.

Précautions particulières de conservation :

Pas de précautions particulières de conservation.

28 comprimés sous plaquettes thermoformées (Aluminium/Polyamide/Aluminium/PVC).